Traumatisch tandletsel: waarom de 5e meest voorkomende verwonding onopgemerkt blijft

Wat is traumatisch tandletsel?

Traumatisch tandletsel (Traumatic Dental Injury -TDI) is lichamelijk letsel aan de tanden, hun ondersteunende structuren en/of de zachte weefsels van de mondholte. Volgens de 11e editie van de International Classification of Diseases (ICD-11) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) kunnen TDI's meestal in twee hoofdgroepen worden ingedeeld.⁽¹⁾

Verwonding van harde tandweefsels en merg:
- Gedeeltelijke tandglazuurbreuk - onvolledige glazuurbreuk.
- Tandglazuurbreuk - volledige breuk beperkt tot het tandglazuur.
- Tandglazuur-dentine breuk - volledige fractuur beperkt tot het glazuur en dentine.
- Gecompliceerde kroonbreuk - volledige fractuur van glazuur en dentine met blootstelling van het merg.
- Ongecompliceerde kroon-wortel breuk - volledige fractuur van glazuur, dentine en tandcement zonder blootstelling van het merg.
- Gecompliceerde kroon-wortel breuk - volledige fractuur van glazuur, dentine en tandcement met blootstelling van het merg.
- Wortelbreuk - volledige fractuur van dentine, tandcement en merg.

Letsel van parodontale weefsels:

Kneuzing van parodontaal weefsel - letsel aan tandondersteunende structuren zonder abnormale loslating of verplaatsing van de tanden.
Subluxatie van de tand - letsel aan de tandondersteunende structuren met abnormaal loskomen maar geen verplaatsing van de tand.
Extrusieve luxatie van de tand - perifere dislocatie en gedeeltelijke verplaatsing van de tand uit de kom.
Laterale luxatie van de tand - niet-axiale verplaatsing van de tand in combinatie met een breuk van de alveolaire kom.
Intrusieve luxatie van de tand - centrale dislocatie en verplaatsing van de tand in het alveolaire bot, vergezeld van een alveolaire komfractuur.
Scheuring van de tand - volledige verplaatsing van de tand uit de kom.

NB: letsels aan de bovenkaak of onderkaak en letsels aan het mondslijmvlies worden afzonderlijk ingedeeld.

De werkelijke prevalentie van TDI's

De werkelijke prevalentie van TDI's is historisch gezien moeilijk vast te stellen. De ICD-11 van de WGO is slechts één van de meer dan 50 systemen die wereldwijd in de volksgezondheid en het klinisch onderzoek worden gebruikt om ziekten en letsels, waaronder TDI's, te classificeren, registreren en rapporteren. De variatie tussen de systemen heeft ertoe geleid dat TDI's niet consequent, onjuist of helemaal niet worden gerapporteerd. Als dit niet het geval was, zouden TDI's naar schatting de vijfde plaats innemen op de lijst van de 300 meest voorkomende acute en chronische ziekten en letsels van het onderzoek Global Burden of Disease (GBD). Momenteel zijn TDI's helemaal niet in deze lijst opgenomen.⁽²⁾ Er is echter enige vooruitgang geboekt met het succes van een recente campagne om de ICD-11 van de WGO bij te werken en in overeenstemming te brengen met het algemeen gebruikte Andreasen-classificatiesysteem.⁽³⁾

Deskundigen zijn het erover eens dat TDI's zeer frequent voorkomen bij kinderen en jongvolwassenen, en vaker in het blijvende gebit dan in het melkgebit.⁽⁴⁾⁽⁵⁾TDI's vertegenwoordigen ongeveer 5% van de letsels voor alle leeftijden en tot 17% bij kinderen in de leeftijd 0-6 jaar.^(5)(6)(7)

Wereldwijd heeft een derde van alle kleuters een TDI opgelopen aan het melkgebit, terwijl een vierde van alle kinderen in de schoolgaande leeftijd en bijna een derde van alle volwassenen een TDI aan het melkgebit heeft opgelopen.⁽⁸⁾ Tot 90% van de TDI's treedt op vóór de leeftijd van 19-20 jaar, waarbij uit onderzoek blijkt dat kinderen in de leeftijd van 10-14 jaar het grootste risico lopen.^(4)(6)(7)(9)

Er is in enige mate sprake van prevalentie per gebied, maar het blijft wereldwijd veelvoorkomend. Uit een nationaal onderzoek in de VS bleek dat één op de vier mensen tussen 6 en 50 jaar een TDI had opgelopen.⁽⁶⁾ In het Verenigd Koninkrijk had één op de vijf schoolgaande kinderen een TDI opgelopen in het blijvende voorgebit.⁽⁶⁾In een Deense studie waarin de TDI's vanaf de geboorte werden geïnventariseerd, liep 30% van de kinderen TDI's op aan het melkgebit en 22% aan het blijvende gebit, waarbij elk kind op 14-jarige leeftijd een TDI opliep.⁽⁶⁾ Australië heeft een jaarlijkse incidentie van 20 TDI's per 1000 kinderen in de leeftijd van 6-12 jaar, terwijl de jaarlijkse incidentie in Zweden wordt geschat op 19 tot 29 TDI's per 1000 personen.⁽⁶⁾

Zowel bij het melkgebit als bij het blijvende gebit zijn de meest voorkomende TDI's die van de maxillaire tanden, met name de snijtanden, vanwege hun kwetsbare positie en hun hoek aan de voorkant van de mond.^(4)(5)(9) Luxatieletsels zijn de meest voorkomende TDI's bij het melkgebit, terwijl een kroonbreuk, met name een Ellis klasse IV-breuk waarbij de tand niet meer vitaal is, de meest voorkomende TDI is bij het blijvende gebit. ⁽⁴⁾⁽⁷⁾ Het meest gemelde begeleidende letsel is trauma aan de zachte weefsels van de mond.⁽⁴⁾ Volledige avulsie van de tand komt voor bij 1-16% van de TDI's bij het blijvende gebit en 7-13% bij het melkgebit.⁽⁴⁾

Oorzaken en risicofactoren van tandletsel

De meest voorkomende oorzaken van TDI's zijn valpartijen en sportblessures, en minder vaak fiets- en verkeersongevallen en fysiek geweld.^(4)(5)(9)

Kinderen in de meest risicovolle leeftijdsgroep (10-14 jaar) nemen vaker dan jongere kinderen deel aan sport- en buitenactiviteiten en doen dat soms zonder toezicht van volwassenen.⁽⁹⁾Bij jongere kinderen is het grootste risico te wijten aan vallen door een gebrek aan adequate motorische controle en coördinatie.⁽⁴⁾

Bij kinderen lopen jongens ongeveer twee keer zoveel kans op een TDI als meisjes.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

Dit kan worden verklaard door de tendens in veel sociale en culturele contexten dat jongens vaker dan meisjes deelnemen aan veeleisende lichamelijke activiteiten, agressief spel en contactsporten.⁽⁴⁾ Bij jongere kinderen is er aanzienlijk minder verschil tussen de geslachten, waarschijnlijk omdat er in dit stadium weinig verschil is tussen hun capaciteiten en gedrag.⁽⁴⁾

Andere predisponerende factoren voor gebitstrauma houden verband met de anatomische kenmerken van de patiënt. Een grotere overbeet, onvoldoende lipdekking en occlusale verhoudingen van klasse II zijn allemaal genoemd als risicofactoren voor traumatisch letsel aan met name de voortanden.⁽⁵⁾⁽⁹⁾

Het belang van een snelle diagnose en behandeling

TDI's hebben naast het onmiddellijke pijn- en infectierisico het potentieel om vergaande complicaties te veroorzaken. De patiënt kan te maken krijgen met mergnecrose, obliteratie van het mergkanaal, ankylotische of inflammatoire wortelresorptie, schade aan de ondersteunende structuren en, in sommige gevallen, volledig verlies van de betreffende tanden.^(4)(10) In het melkgebit kunnen TDI's ook leiden tot tandglazuurhypoplasie, verkleuring, vertraagde eruptie, beïnvloeding en schade aan het zich ontwikkelende permanente gebit.^(9)(11) Complicaties kunnen onmiddellijk na het letsel optreden, maar kunnen zich ook pas jaren later kenbaar maken. TDI's kunnen ook de esthetiek van het gezicht veranderen evenals de spraak en voeding aantasten. Vooral voor kinderen kan dit schadelijk zijn voor de psychosociale ontwikkeling, het emotionele welzijn, het zelfvertrouwen en de levenskwaliteit.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

Met dit in gedachten is een nauwkeurige diagnose, beheer en follow-up van TDI's essentieel voor een positieve prognose. Aangezien tandheelkundig trauma echter een uitdagende presentatie is, die niet vaak voorkomt in de dagelijkse praktijk, zouden veel behandelaars baat hebben bij verdere opleiding en regelmatige herziening van de behandelingsprotocollen voor TDI's.⁽⁵⁾ De International Association of Dental Traumatology (IADT) heeft een uitgebreide reeks richtlijnen voor beste praktijken voor de behandeling en het beheer van TDI's gepubliceerd.⁽¹²⁾ Hieronder volgt een samenvatting van een selectie van de belangrijkste aanbevelingen, maar wij raden tandheelkundige professionals aan om de richtlijnen volledig te bestuderen.

Klinisch onderzoek

Hoewel het gebruik van radiografische beelden altijd zorgvuldig moet worden overwogen en verantwoord, is het belangrijk op te merken dat sommige ernstige letsels, zoals tandwortel- en botbreuken, zich kunnen voordoen zonder klinische tekenen of symptomen. Bovendien is het mogelijk dat de patiënt zich pas meldt nadat de klinische symptomen zijn verdwenen. De IADT merkt op dat in het geval van wortelfracturen, kroon-/wortelfracturen en laterale luxaties, CBCT bijzonder nuttig kan zijn bij het bepalen van de locatie, omvang en richting van een breuk en moet worden overwogen.⁽¹³⁾

Conditie en vitaliteit van het merg

Er moet alles aan gedaan worden om het merg te behouden, met name bij onvolgroeide blijvende tanden, zodat de wortelontwikkeling en apexvorming kunnen doorgaan.⁽⁷⁾ Bij fracturen en luxaties moet de gevoeligheid zo spoedig mogelijk worden beoordeeld met koude testen en elektrische mergtests, en opnieuw worden beoordeeld tijdens de follow-up.⁽¹³⁾ De vitaliteit moet worden beoordeeld met pulsoximetrie of laser/ultrasone Doppler flowmetrie.⁽¹³⁾

Avulsie van de tand

Bij avulsie van een blijvende tand zijn de behandeling en de prognose grotendeels afhankelijk van de rijpheid van de wortel en de levensvatbaarheid van het parodontale ligament. Volgens het eerstehulpprotocol moet de tand worden teruggeplaatst in de kom of worden bewaard in een geschikt bewaarmedium, zoals: melk, zoutoplossing, speeksel of een tandbewaarkastje. Als de tand binnen 15 minuten wordt teruggeplaatst, zijn de parodontale ligamentcellen waarschijnlijk levensvatbaar. Bij geschikt bewaren tot 60 minuten zullen de parodontale ligamentcellen waarschijnlijk enigszins aangetast worden. Na 60 minuten, al dan niet bewaard, zijn de cellen echter waarschijnlijk niet meer levensvatbaar.⁽¹⁴⁾ Aangezien TDI's buiten de tandheelkundige omgeving plaatsvinden, hangt de prognose daarom af van snelle, passende actie door de patiënt, voogd of eerstehulpverlener.

Men is het er algemeen over eens dat een verwijderde primaire tand niet moet worden teruggeplaatst vanwege de last van de behandeling voor het kind, het risico van schade aan de blijvende tandkiem en het risico van aspiratie van de tand.⁽¹¹⁾

Letsel aan primaire tanden

De top van de primaire tandwortel en de kiem van de blijvende tand liggen dicht bij elkaar. Eerdere richtlijnen ondersteunden het onmiddellijk trekken van de melktand als de wortel is verplaatst in de richting van de kiem, maar de IADT raadt dit nu af omdat er aanwijzingen zijn dat dit verdere schade aan de kiem kan veroorzaken.⁽¹¹⁾

Onrust en angst

De behandeling van TDI's bij kinderen kan ingewikkeld zijn door de angst en het onvermogen van de jonge patiënt om met leed om te gaan. Tandartsen moeten er ook rekening mee houden dat dit een van de eerste ontmoetingen met de tandarts kan zijn. Gezien de moeilijke omstandigheden moet ook rekening worden gehouden met het risico van beginnende tandartsangst. De IADT merkt op dat de "knie-op-knie" onderzoekstechniek nuttig kan zijn bij kleinere kinderen, en beveelt aan dat het kind wordt opgevolgd door een gespecialiseerd pediatrisch team met ervaring in het minimaliseren van pijn en angst bij jonge patiënten.⁽¹¹⁾ Meer advies over deze onderwerpen vindt u in onze artikelen Shaping Pain Perception en How to Deal with Young Patients' Pain.

De uitdaging om TDI's te voorkomen

Gezien hun aard is het moeilijk om TDI's te voorspellen of volledig te voorkomen. Tandartsen kunnen echter helpen door het bewustzijn van veelvoorkomende risicofactoren voor TDI's te vergroten. Bij jongere kinderen kan het gaan om voorlichting van de ouders over de oorzaken van TDI's en preventieve maatregelen zoals het veilige gebruik van loopstoeltjes, veilig speelgedrag en adequate bescherming van het hoofd en het gezicht tijdens het spelen. Aangezien een aanzienlijk aantal TDI's optreedt tijdens sportactiviteiten, kunnen spelers hun risico verminderen door gebitsbeschermers te gebruiken, terwijl ouders, leerkrachten en coaches het gebruik ervan door kinderen kunnen aanmoedigen of opleggen. In Australië, waar sportblessures verantwoordelijk zijn voor bijna 40% van de TDI's, voert de New South Wales branch van de Australian Dental Association de Game On-campagne om deze praktijk aan te moedigen.⁽¹⁵⁾ Tandartsen kunnen hetzelfde doen door betrokken te raken bij soortgelijke lokale campagnes en samenwerkingsverbanden aan te gaan met lokale sportteams, scholen en studentensportverenigingen.

Hoewel we een TDI misschien niet kunnen voorkomen, kunnen we de prognose wel verbeteren door mensen bewust te maken van de juiste manier van handelen. Aangezien de meeste TDI's bij kinderen thuis en op school voorkomen, moeten met name ouders en leerkrachten worden voorgelicht over de juiste manier om met een TDI om te gaan.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Hieronder volgen voorbeelden van hoe tandheelkundige professionals het bewustzijn kunnen ondersteunen en beter voorbereid kunnen zijn:

Uitvoeren van mediacampagnes.
Voorlichting thuis en in de klas, zoals de Save Your Tooth-posters van de IADT.
Contacten onderhouden met eerstehulpverleners over de beste praktijken en training aanbieden op school of bij sportclubs.
Verstrekken van tandreddingspakketten aan scholen en sportverenigingen, of deze zichtbaar beschikbaar stellen in de praktijk.
Patiënten, ouders, opvoeders en voogden verwijzen naar de gratis mobiele app ToothSOS van de IADT, die noodhulp biedt in geval van een tandheelkundige noodsituatie (beschikbaar voor iPhone en Android).

Hoewel we in de praktijk niet elke dag met tandheelkundige trauma's te maken krijgen, betekent de hoge prevalentie dat er altijd een TDI kan optreden. Door uzelf proactief bewust te maken en te wapenen met best-practice behandelingsprotocollen, kunt u ervoor zorgen dat wanneer u een TDI tegenkomt, u klaar bent om de best mogelijke uitkomst voor uw patiënt te garanderen.