De uitdagingen van hypomineralisatie van molaren en snijtanden

Het begrip MIH werd voor het eerst geïntroduceerd in 2001 door Weerheijm et al. en werd gedefinieerd als een hypomineralisatie van systemische oorsprong dat zich manifesteert als kwalitatieve glazuurafwijking van een tot vier blijvende molaren die vaak gepaard gaat met aangetaste snijtanden.²

Epidemiologische studies vertoonden een brede variatie van 2,8% tot 40,2%.³³ Deze variatie is waarschijnlijk te danken aan het gebrek aan standaardisatie in de wijze van registratie van MIH. In veel gevallen leidt dat tot onderschatting van de prevalentie. Daarom werd er recentelijk een systematische beoordeling en een meta-analyse van de wereldwijde prevalentie van MIH uitgevoerd, die wordt ingeschat op 13,5%.⁴

Hoewel de etiologie van MIH nog niet helemaal begrepen wordt, bestaat er een algemene consensus over multifactoriële risicofactoren betreffende stoornissen in de glazuurontwikkeling tijdens de rijpingsfase wegens onderbrekingen in de vorming van ameloblasten. De risicofactoren omvatten pre-, peri- en postnatale factoren, omgevingsfactoren en vroege kinderziekten, alsook diverse ziekten in de vroege kinderjaren die de stoornissen in de tandontwikkeling kunnen veroorzaken.⁴

Diagnose

Het vaststellen van een definitieve diagnose van MIH kan een uitdaging vormen met name bij jonge kinderen bij wie het blijvende gebit nog niet helemaal is doorgebroken, waardoor de glazuurafwijkingen nog niet evident zijn. Bij een differentiaaldiagnose moet rekening worden gehouden met amelogenesis imperfecta en dentale fluorose. Bij het onderzoeken van het kind dienen de tanden schoon en vochtig te zijn en als er klinische tekenen zijn van MIH, is het nodig om de ouders te vragen naar iedere ziekte in pre-, peri- of postnatale fase, alsook gedurende de eerste drie levensjaren. Om standaardisering van de diagnose te bevorderen, heeft de Europese Academie voor Pediatrische Tandheelkunde (EAPD) een beleidsdocument gepubliceerd over de beste klinische praktijken voor clinici die kinderen met MIH behandelen. Dit omvat diagnostische criteria voor MIH, waardoor het gebruik van specifieke klinische tekenen en symptomen wordt versterkt.⁵

Diagnostische criteria van EAPD voor MIH (overgenomen van Weerheijm et al 2003; Lygidakie et al. 2010)⁵

Diagnostisch kenmerk	Beschrijving van afwijking
Betrokken tanden	Een tot alle vier eerste permanente molaren (EPM) met glazuurhypomineralisatie Tegelijkertijd kunnen de permanente snijtanden aangetast zijn Voor een MIH-diagnose moet minstens één EPM aangetast zijn Hoe meer aangetaste kiezen, hoe meer snijtanden erbij betrokken zijn en des te ernstiger de afwijking De afwijkingen kunnen ook optreden op de tweede melkmolaren, premolaren, tweede permanente molaren en incisaal van hoektanden
Afgebakende opaciteit	Duidelijk afgebakende opaciteit, die zich manifesteert als wijzigingen in glazuurdoorschijnendheid Variabel in kleur, grootte en vorm Witte, crèmewitte of gele tot bruine kleur Enkel afwijkingen groter dan 1 mm moeten in aanmerking worden genomen
Post-eruptieve glazuurafbraak	Na tanderuptie breekt ernstig aangetast glazuur af als gevolg van kauwkrachten. Verlies van initieel gevormd oppervlak en een variabele porositeitsgraad van overgebleven hypogemineraliseerde gebieden Het verlies wordt vaak in verband gebracht met reeds bestaande afgebakende opaciteiten Vlakten met blootgestelde dentine met als gevolg cariësontwikkeling
Gevoeligheid	De aangetaste tanden reageren vaak gevoelig op externe prikkels, variërend van lichte tot extreme overgevoeligheid MIH-molaren reageren soms slecht op de verdovingsmiddelen
A-typische restauraties	De omvang en vorm van restauraties komen niet overeen met het typische cariësbeeld Bij molaren wordt de restauratie verlengd tot het buccale of palatale/linguale gladde vlak Opaciteit is vaak te bemerken op de randen van het restauratiewerk Er wordt aangeraden om eerste gerestaureerde permanente molaren en snijtanden met dergelijke uitbreidingen als MIH-opaciteiten te beoordelen
Extractie van molaren als gevolgd van MIH	Geëxtraheerde tanden kunnen beoordeeld worden als MIH in geval van: - relevante gegevens in medisch dossier - afgebakende opaciteiten of a-typische restauratie van andere eerste molaren - typische afgebakende opaciteiten bij snijtanden

Gebrek aan een vroege interventie kan leiden tot een progressieve afbraak van de tanden, een verhoogd risico op cariës, mogelijke ontsteking van de pulpa en overgevoeligheid. Het is minder waarschijnlijk dat daarmee verband houdende opaciteiten op voortanden functionele problemen hebben, maar dit kan wel resulteren in esthetische en psychosociale problemen.⁶ De gevolgen hiervan kunnen van invloed zijn op het functioneren, de sociale interactie en levenskwaliteit van de patiënt.

Management

MIH vormt een serie uitdagingen voor het tandheelkundige team. Jonge patiënten kunnen angstniveaus voor tandheelkundige ingrepen ontwikkelen, wat kan verergeren doordat de tanden overgevoelig zijn voor thermale en mechanische prikkels. Het kan ook moeilijk zijn de door MIH aangetaste tanden te verdoven. Septodont kan het patiëntenmanagement faciliteren met het portefeuille aan wereldwijd toonaangevende producten voor dentaal pijnmanagement.

Voor het beheren van MIH zijn de richtlijnen ideaal voor de ‘best practices’. De International Association of Paediatric Dentistry (IAPD, Internationale Vereniging van Pediatrische Tandheelkunde) heeft in consensus vastgestelde aanbevelingen voor het managen van MIH gepubliceerd⁷met daarin de volgende stappen:

Een vroege diagnose maakt preventie of vroege restauratieve interventie mogelijk, zodat progressieve afbraak en mogelijke ontsteking van pulpa en overgevoeligheid kunnen worden vermeden.
Restauraties van door MIH aangetaste tanden worden in verband gebracht met zwakkere langetermijn resultaten in vergelijking met tanden die niet door MIH zijn aangetast.
Voorbeelden van langetermijn behandelingen omvatten afname van overgevoeligheid, remineralisatie, afdichtingsmiddelen, harsinfiltratie, microslijtage, composieten, amalgamen, veneers en kronen.

Overgevoeligheid kan worden beheerd door desensibilisatiepasta en fluoridelak.
Door MIH aangetast glazuur kan de binding voor afdichtingsmiddelen en composieten nadelig beïnvloeden. Voor adhesieve restauratie moet de preparatie van de holte worden uitgebreid tot aan het harde weefsel zodat een betere adhesie wordt bereikt.
Restauraties met amalgaam vertonen een hoger faalpercentage in atypisch gevormde molaar MIH-preparaties. De behoefte aan retentieve holtepreparatie kan bestaande afwijkingen in tandsubstanties verergeren.
Glasionomeer-cementen vertonen een faalpercentage bij MIH, maar kunnen worden gebruikt voor temporisatie van tanden.⁷
Voor milde gevallen van MIH in snijtanden kan een combinatie van etsen, bleken en afdichting van aangetaste vlakten een conservatieve benadering zijn. In ernstigere gevallen kan de esthetiek verbeterd worden door micro-slijting of composieten. In ernstige gevallen van MIH in molaren kunnen volledige dekkende kronen belangrijk zijn voor het onderhoud.
Aanvullende lokale verdovingsprocedures zijn interessant om overgevoeligheid tijdens de restauratiebehandeling te beheren.

Voor het doorbreken van de tweede permanente molaren kan gedacht worden aan een tandextractie van de eerste permanente molaren met of zonder volgende orthodontische aanpassingen in geval dat meer dan één tand door ernstige MIH en pijn is aangetast, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt (bij voorkeur 8-9 jaar oud) en occlusie en status van naburige tanden.
Deze patiënten zouden vaker moeten terugkomen vanwege het hoge faalpercentage van restauratiewerk om secundaire cariës en meer extensieve afbraak te vermijden.

In aanvulling op deze aanbeveling wordt door bepaalde clinici Biodentine ™ gebruikt voor een indirecte of directe overkapping van de pulpa als zij ernstig aangetaste permanente molaren behandelen.

Referenties:

(1) British Society of Paediatric Dentistry Position Statement: https://www.bspd.co.uk/Portals/0/MIH%20statement%20final%20J an%202020.pdf

(2) Weerheijm K L, Jalevik B, Alaluusua S . Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res 2001; 35: 390-391/.02 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11641576/

(3) Ghanim, A., Silva, M.J., Elfrink, M.E.C. et al. Molar incisor hypomineralisation (MIH) training manual for clinical field surveys and practice. Eur Arch Paediatr Dent 18, 225–242 (2017). https://doi.org/10.1007/s40368-017-0293-9

(4) Lopes, L.B., Machado, V., Mascarenhas, P. et al. The prevalence of molar-incisor hypomineralization: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 11, 22405 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-01541-7

(5) Lygidakie et al (2010), Best clinical practice guidance for clinicians dealing with children presenting with molar-incisor-hypomineralisation (MIH): an updated European Academy of Paediatric Dentistry policy document. European Archives of Peadiatric Dentistry. https://link.springer.com/article/10.1007/s40368-021-00668-5

(6) Rodd, H.D et al (2022), Molar incisor hypomineralisation: current knowledge and practice. Int Dent J. https://doi.org/10.1111/idj.12624

(7) IAPD Foundational Articles and Consensus Recommendations: Management of Molar Incisor Hypomineralization, 2020. http://www.iapdworld.org/07_management-of-molar-incisor-hypomineralization