Special Patient Series: Behandeling bij kinderen

Mondgezondheid bij kinderen

Cariës blijft de meestvoorkomende medische aandoening onder kinderen wereldwijd: naar schatting 514 miljoen kinderen hebben te lijden aan cariës in hun melkgebit.^[1] Kinderen zijn ook extra gevoelig voor gebitsletsel: een derde van alle kinderen in de voorschoolse leeftijd wereldwijd heeft traumatisch dentaal letsel (TDL) opgelopen aan het melkgebit, en een kwart van alle schoolgaande kinderen heeft TDL aan het volwassen gebit.^[2]

De preventie en behandeling van cariës, TDL en andere veelvoorkomende mondgezondheidsproblemen bij kinderen brengen aanzienlijke uitdagingen met zich mee voor de tandheelkundige professional. Eén van die uitdagingen hangt samen met de grote diversiteit in fysiologische kenmerken van patiënten in deze leeftijdsgroep. Dit gaat gepaard met belangrijke klinische overwegingen.

Klinische overwegingen bij de behandeling van pediatrische patiënten

De keuze van lokale anesthesie

Bij het kiezen van lokale verdoving voor pediatrische patiënten zijn de farmacokinetiek en de werkingsduur de voornaamste aandachtspunten.

Kinderen hebben een kleiner lichaam en vereisen daarom een lagere dosering voor een adequaat maar veilig verdovingsniveau. Articaïne geniet in toenemende mate de voorkeur bij de behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder, want het wordt snel gemetaboliseerd: de halveringstijd is slechts ca. 20 minuten, waardoor het potentieel voor systemische toxiciteit laag is.

Bovendien verspreidt articaïne zich beter door harde en zachte weefsels dan andere lokale verdovingsmiddelen. Daarom kan het zachte weefsel van het gehemelte worden verdoofd door middel van maxillaire buccale infiltratie in plaats van injectie in het gehemelte, wat voor jonge patiënten een pijnlijke en potentieel traumatische procedure is.

Een langwerkend verdovingsmiddel zoals bupivacaïne kan voor kinderen het risico met zich meebrengen van zelfveroorzaakte schade aan het zachte weefsel na de behandeling. Het is daarom zelden geïndiceerd voor pediatrische tandheelkundige patiënten.

Aangezien de variatie in lichaamsmassa binnen deze patiëntengroep zo groot is, bestaat er geen standaardbenadering voor de pediatrische dosering. De maximale dosis moet voor elke patiënt individueel worden berekend, uitgaande van het lichaamsgewicht, om de 7 mg/kg voor articaïne niet te overschrijden. De clinicus moet echter steeds streven naar een zo laag mogelijke dosering waarmee het doel van de behandeling kan worden behaald.

Gebruik van epinefrine

Waar mogelijk is voor pediatrische patiënten een lokale verdoving met een lager volume epinefrine aanbevolen. Hogere epinefrineconcentraties afkomstig van gedeeltelijk intravasculaire injecties kunnen een sterke uitwerking hebben op kinderen, dus zorgvuldige aspiratie is van het grootste belang.

Bij patiënten met contra-indicaties, zoals hart- en vaatziekten, is anesthesie zonder epinefrine, zoals mepivacaïne, aanbevolen bij korte procedures.

Toedieningswijze

Waar mogelijk moet anesthesie bij kinderen worden toegediend middels intraligamentaire injectie (ook injectie in het parodontale bindweefsel genoemd). De insertiepijn is relatief beperkt, er is een lagere dosis lokale anesthetica vereist omdat de verdoving tot een kleinere zone is beperkt, en het middel raakt na de behandeling sneller uitgewerkt. Dit maakt deze toedieningswijze ideaal voor pediatrische patiënten.

Infiltratie-anesthesie is geschikt voor een brede waaier aan procedures bij kinderen. Tot de leeftijd van vijf of zes jaar kan dit bijvoorbeeld toereikend zijn voor de achterste zone van de onderkaak, aangezien jongere kinderen een minder dichte beenderstructuur hebben.

Vanaf het doorkomen van de eerste volwassen kiezen kan geleidingsanesthesie van de nervus alveolaris inferior bij het foramen mandibulae worden overwogen voor chirurgische ingrepen aan de onderkaak. Mogelijk kan een epinefrinevrij verdovingsmiddel worden gebruikt.

Palatale injectie is voor kinderen bijzonder pijnlijk. Er is aangetoond dat buccale infiltratie van articaïne (1/2 tot 2/3 patroon bij kinderen) geslaagde anesthesie van het zachte weefsel van het gehemelte tot stand kan brengen zonder dat injectie in het gehemelte nodig is.

Analgetica en antibiotica

Ook de postoperatieve pijnbestrijding moet aandacht krijgen. Paracetamol (acetaminophen) geldt als de gouden standaard voor pijnstilling en koortsverlaging bij milde tot beperkte pijn bij kinderen. Gezien de associatie met het syndroom van Reye is medicatie met aspirine niet aanbevolen voor kinderen onder de 14.

Amoxicilline is het meestgebruikte antibioticum voor de beheersing van postoperatieve infecties bij kinderen. Bij penicillineallergie kan in plaats daarvan clindamycine gebruikt worden. Tetracyclines moeten bij kinderen onder de 8 worden vermeden vanwege het risico op glazuurverkleuring.

Gedragsuitdagingen bij de behandeling van pediatrische patiënten

Naast klinische overwegingen kan sprake zijn van aanzienlijke gedragsbarrières in verband met de leeftijd, de communicatievaardigheden, de cognitieve vermogens en de houding ten opzichte van tandheelkunde.

Veel kinderen zijn in staat met hun ongemak of angst om te gaan, maar tandartsen krijgen regelmatig te maken met kinderen die hun gedrag en emoties minder goed onder controle kunnen houden. Zij kunnen gedrag vertonen dat de behandeling stressvol en potentieel gevaarlijk maakt voor zowel de tandarts als de patiënt, zoals:

Huilen of schreeuwen.
Schudden of trillen.
Terugdeinzen of ineenkrimpen.
Niet stil zitten.
Klagen
Passief of actief weerstand bieden.
Instructies negeren of ze niet horen.
Pogingen om zich te verstoppen of te vluchten.
Zich aan de verzorger vastklampen.

Dit gedrag is vooral te zien bij zeer jonge kinderen en bij kinderen met ontwikkelings- of gedragsproblemen. Deze patiëntengroep, die wordt aangeduid als 'precoöperatief' of 'met gebrekkig vermogen tot samenwerking', beschikt over onderontwikkelde cognitieve vermogens, een beperkte aandachtsspanne en/of ontoereikende copingstrategieën om te kunnen gaan met potentieel ongemakkelijk situaties zoals tandartsbezoek.

Pediatrische patiënten van alle leeftijden kunnen onaangepast gedrag vertonen als gevolg van hun houding tegenover tandheelkundige behandelingen. Tot wel 33% van alle kinderen en adolescenten lijdt aan tandartsangst, en een nog veel groter percentage ervaart angst of afkeer, met mogelijk problematisch gedrag tot gevolg.^[3]

De houding en het gedrag van een jonge patiënt bij de tandarts kan door meerdere factoren worden beïnvloed, zoals:

Eerdere ervaringen. Een pijnlijk of traumatisch tandartsbezoek in het verleden kan leiden tot angstig gedrag bij toekomstige bezoeken. Ook veel volwassenen met tandartsvrees wijzen die angst toe aan een ervaring in hun kindertijd.^[4]

De houding van de ouders. De wijze waarop een ouder over tandheelkundige behandelingen spreekt, kan invloed hebben op de perceptie bij het kind. Het kan gaan om een ouder die het kind op goedbedoelde wijze 'moed inspreekt', waardoor de verwachting van een onaangename ervaring wordt gewekt, of een ouder die aangeeft zelf tegen tandartsbezoek op te zien.

Ervaringen van anderen. Kinderen baseren zich op de ervaringen van ouders, broers en zussen, leeftijdsgenootjes en andere patiënten in de wachtkamer om zich een voorstelling te maken van de komende behandeling. Ze worden ook regelmatig geconfronteerd met negatieve voorstellingen van tandheelkunde in de media.

De tandarts heeft geen invloed op de ontwikkeling van deze factoren, maar er zijn tal van strategieën om de impact ervan te beperken. Hieronder gaan we in op diverse gedragsbeheersingstechnieken, communicatiestrategieën en klinische hulpmiddelen waarmee tandartsen aan de behoeften van pediatrische patiënten tegemoet kunnen komen.

Gedragsbeheersings- en communicatiestrategieën

Positieve beeldvorming vooraf

Positieve beeldvorming kan kinderen laten zien wat ze kunnen verwachten van het tandartsbezoek en kan negatieve vooroordelen uit de weg ruimen. Biedt de ouders hulpmiddelen aan, zoals YouTube-kanalen, voorleesboeken of virtuele rondleidingen in uw tandartspraktijk. Zo kunnen zij hun kinderen voorbereiden op het bezoek.

Desensibilisering

Desensibilisering is een veelgebruikte methode ter vermindering van negatieve emotionele reacties in verband met tandartsangst bij pediatrische patiënten, en in het bijzonder bij neurodivergente kinderen.^[5] Het kind wordt op een gecontroleerde, geleidelijke manier blootgesteld aan de bron van de angst, waarbij de volgende fase pas wordt ingegaan zodra het kind zich op zijn gemak voelt. Een desensibiliseringssequentie bij de tandarts kan er als volgt uitzien:

De ouder leest het kind verhalen voor over tandartsbezoek.
Het kind bekijkt online een video over een gebitscontrole.
Het kind brengt na sluitingstijd een bezoek aan de praktijk.
Het kind bekijkt de instrumenten in de behandelkamer.
Het kind gaat in de behandelstoel zitten.
Het kind laat de tandarts zijn tanden onderzoeken met behulp van een spiegeltje.

Vertellen-tonen-doen

De 'tell-show-do'-techniek is een op feiten gebaseerde methode ter vermindering van angst bij pediatrische patiënten. De vrees voor het onbekende wordt ermee weggenomen, het kind wordt gedesensibiliseerd ten opzichte van angstaanjagende stimuli en het kind krijgt het gevoel de situatie onder controle te hebben. Deze methode heeft zijn nut bewezen, zelfs bij tandheelkundige spoedbehandelingen bij kinderen, waar pijn en angst vaak sterker aanwezig zijn.^[6] In combinatie met andere technieken zoals virtuele en audiovisuele afleiding is het effect nog sterker.^[7][8]

Het proces van vertellen-tonen-doen moet bij behandelstap worden herhaald en verloopt als volgt:

Vertel het kind wat u gaat doen.
Toon het kind hoe dat in zijn werk gaat.
Doe exact wat u heeft aangekondigd.

De 'toon'-stap moet interactief zijn en een zintuigelijke component omvatten. Laat bijvoorbeeld horen welk geluid een instrument maakt, laat zien welke materialen u gaat gebruiken, of laat het kind een object aanraken of vasthouden alvorens u ermee gaat werken. Bij jongere kinderen kan het ook zinvol zijn om de behandeling eerst bij de pop of het knuffeldier van het kind te simuleren.

Positieve bekrachtiging

Om te kunnen leren welk gedrag in welke situatie passend is, hebben kinderen feedback en positieve bekrachtiging van het gewenste gedrag nodig. De tandartsenpraktijk vormt daar geen uitzondering op. Pas de volgende acties toe om deze techniek te gebruiken:

Prijs het kind specifiek om bepaalde gedragingen, liever dan algemene lofuitingen. Zeg bijvoorbeeld 'Je blijft goed stilzitten. Bedankt voor je hulp!' in plaats van 'Goed zo!'
Gebruik ook non-verbale bekrachtiging, zoals een glimlach, een knik of een opgestoken duim.
Beloon het kind na afloop van het consult voor positief gedrag, bijvoorbeeld met een sticker, een stukje speelgoed of een tegoedbon.

Afleiding

Afleiding is een effectieve manier om de aandacht van het kind bij het ongemak, de angst of de verveling van een tandartsbezoek weg te trekken.^{[7][8][9][10]} Ook voor pijnbeheersing is afleiding zinvol. Gezien de aanzienlijke psychologische component van de pijnperceptie is het mogelijk dat afleiding bij de bron van de pijn vandaan de perceptie en daardoor de intensiteit van de pijn kan verminderen.^[10]

Afleidingstechnieken kunnen heel eenvoudig zijn, zoals het aanbieden van speelgoed en boeken met verhalen in de wachtkamer, of er kan worden gebruikgemaakt van innovatieve technologieën zoals een virtual reality-bril (VR). Het is aangetoond dat VR de angst en de pijnperceptie bij pediatrische patiënten kan verminderen. Het heeft zijn succes bewezen bij klinische scenario's zoals het aanbrengen van een rubberdam en het trekken van tanden.^{[10][11][12][13]}

Andere voorbeelden van afleidingstechnieken:

Stopcontacten en usb-poorten beschikbaar stellen voor het opladen van mobiel telefoons.
Een aan het plafond gemonteerde tv in de behandelkamer, waarop naar keuze van het kind tekenfilms, YouTube-video's of muziekzenders worden weergegeven.
Oudere kinderen de mogelijkheid geven hun telefoon met de geluidsinstallatie te verbinden, zodat ze hun eigen muziek kunnen draaien.

Modelvorming

Bij modelvorming wordt een ander kind als rolmodel gebruikt. De patiënt kijkt toe terwijl een coöperatieve broer of zus of een ander kind met het gewenste gedrag door de tandarts wordt behandeld. Het kind stelt vast dat dit gedrag wordt geprezen en beloond. Zo leert het kind door nabootsing wat het juiste gedrag is.

Herstructurering van het geheugen

Herstructurering van het geheugen is bijzonder nuttig als middel ter vermindering van angst of vrees bij kinderen met negatieve tandheelkundige ervaringen in het verleden.^[14] Negatieve herinneringen worden via vier stappen omgezet in positieve herinneringen:

Visuele geheugensteuntjes. Het kind wordt er visueel aan 'herinnerd' dat de ervaring positief was, zoals een foto na afloop van de behandeling, waarop het kind glimlachend te zien is met de beloning in handen.
Positieve bekrachtiging. De positieve herinnering wordt verbaal versterkt, bijv. 'Weet je nog hoe goed je stil bleef zitten? Je deed dat heel goed!'
Zintuiglijke inprenting. Het kind wordt gevraagd iets te laten zien om zintuiglijke context aan de herinnering toe te voegen: bijv. 'Laat eens aan papa zien hoe goed je stil bleef zitten!'
Gevoel van voldoening. Het kind wordt geprezen en ervaart een gevoel van voldoening met betrekking tot de herinnering.

Zintuiglijk aangepaste tandheelkundige omgeving

Voor kinderen die te kampen hebben met angst of voor wie het moeilijk is zintuiglijke indrukken te verwerken, kan een zintuiglijk aangepaste omgeving een groot verschil maken als het gaat om ontspannenheid en samenwerkingsbereidheid.^[15][16] Voorbeelden van zintuiglijke aanpassingen:

Gedimde verlichting.
Bewegende projecties.
Kalmerende muziek.
Zintuiglijk speelgoed, zoals kralen, fidget spinners of anti-stress-speelgoed.
Verzwaringsdekens.

Volwassen begeleiders

Voor de veiligheid van de jonge patiënt is het van vitaal belang dat de tandarts op zijn of haar onverdeelde aandacht kan rekenen. Inmenging door de ouders — zelfs in de vorm van aanmoediging — kan afleidend werken. Moedig de volwassen begeleider waar mogelijk aan om buiten te wachten of zich tijdens de behandeling op de achtergrond te houden.

Bedenk dat kinderen naar hun ouders kijken om te weten hoe ze zich dienen te gedragen, dus als de verzorger blijk geeft van angst of stress, kan dit bij het kind tot dezelfde emoties leiden. Voelt de ouder zich niet op zijn of haar gemak, neem dan even de tijd om diens zorgen weg te nemen. Dit kan een positieve invloed hebben op het gedrag van het kind.

Versterkte controle

Een tandartsbezoek kan maken dat een kind zich machteloos en kwetsbaar voelt. Versterkte controle geeft het kind keuzes, of eenvoudigweg de perceptie van keuzes, waardoor het kind zich niet langer machteloos voelt.

Een veelgebruikte methode voor versterkte controle is een systeem van non-verbale communicatiesignalen: het kind kan bijv. de hand opheffen en weet dan dat de tandarts zal stoppen met wat hij of zij doet. Dit vermindert niet alleen het risico op storend en potentieel onveilig gedrag van de kant van het kind met als bedoeling de behandeling te onderbreken. Het vermindert ook de pijnperceptie tijdens de behandeling.^[17] Uiteraard is het belangrijk dat de tandarts snel en consequent op de signalen reageert om het vertrouwen en de medewerking van het kind te behouden.

Klinische strategieën bij de behandeling van pediatrische patiënten

Onderzoekstechnieken

Bij peuters en baby's kan de knie-aan-knie onderzoekstechniek een veilige omgeving scheppen voor de tandartscontrole. De ouder en de clinicus zitten tegenover elkaar en het kind ligt op de schoot van beide personen, met de benen op de schoot van de ouder en het hoofd bij de clinicus op schoot. Ook kan de ouder in de behandelstoel gaan zitten met het kind voor zich. Zo voelt het kind zich veilig en kan de ouder het waar nodig in bedwang houden.

Volledige analgesie

Pijn is een van de meestgenoemde redenen voor tandartsangst en -fobie. Dit begint vaak in de kinderjaren, dus volledige pijnstilling moet bij pediatrische patiënten voorrang krijgen.^[4][18] Lokale verdoving is de gouden standaard voor pijnbestrijding, maar de injectie zelf kan angstreacties oproepen. Topische anesthesie voorafgaand aan de injectie is een veilige, eenvoudige en effectieve manier om de injectie pijnloos te maken. Zo kan tandartsangst in de kiem worden gesmoord.

Topische anesthesie kan ook worden gebruikt bij kleine ingrepen zoals tandsteenverwijdering, het plaatsen van een kroon of het trekken van zeer loszittende tanden. Er is dan geen injectie nodig. Om de plasmaniveaus onder controle te houden, moet topische anesthesie echter selectief en alleen op kleine zones worden toegepast.

Minimaal invasieve technieken

In sommige gevallen van cariës kunnen de gaatjes worden gevuld middels een minimaal invasieve techniek die atraumatische herstelbehandeling wordt genoemd. Het tandbederf wordt met een handmatig instrument verwijderd in plaats van met een elektrische boor, en er is geen lokale verdoving nodig. Dit betekent dat de ervaring voor het kind veel minder traumatisch is. Voor het vullen wordt meestal gebruikgemaakt van hechtmaterialen zoals glasionomeercement. Het overlevingspercentage daarvan is vergelijkbaar met dat van klassieke vulmaterialen.^[19]

Sedatie

Inhalatiesedatie met stikstofoxide en zuurstof is een veilige en effectieve optie voor kinderen die extra hulp nodig hebben om hun angst te beheersen, bewegingen onder controle te houden, de kokhalsreflex te bedwingen of langdurige behandelingen te doorstaan. Ook voor patiënten bij wie geen adequate lokale anesthesie mogelijk is, is sedatie een mogelijkheid. Inhalatiesedatie werkt snel in en uit en kan aan het einde van de behandeling eenvoudig worden getitreerd en ongedaan gemaakt. In combinatie met andere sedatieve medicatie en bij kinderen met bepaalde aandoeningen moet echter omzichtigheid worden betracht.

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Onderzoekers aan de Universiteit van Sheffield hebben een aanpak ontwikkeld op basis van cognitieve gedragstherapie (CGT), een therapeutische ingreep die zeer succesvol is gebleken bij patiënten met angststoornissen en fobieën. De onderzoekers hebben een reeks hulpmiddelen gepubliceerd die door tandartsen en ouders kunnen worden gebruikt in hun werk met jonge patiënten. Het gaat om eenvoudige activiteiten die thuis en in de auto kunnen worden uitgevoerd. Meer informatie en hulpmiddelen vindt u hier.

Winkelwagen