Adhesieve tandheelkunde: Sterke (R)evolutie in de afgelopen jaren
In de afgelopen 50 jaar is het gezicht van de restauratieve tandheelkunde totaal veranderd. De eerste grote verandering was de introductie van lichthardende acrylaatcomposiet en de bijbehorende adhesieven. In de begindagen van de adhesieve tandheelkunde was het hechten een hele uitdaging, en het resultaat was relatief problematisch en onvoorspelbaar. Voor het hechten aan glazuur, een sterk gemineraliseerd substraat, was een langdurige blootstelling aan sterk zure producten, etsmiddelen, nodig om de structuur te wijzigen zodat de hechting effectief en langdurig zou zijn. Het hechten aan dentine zou complexer zijn. Vanwege de organische structuurbestanddelen (collageen) zou het etsen nog meer problemen opleveren voor een effectieve hechting. Om nog maar te zwijgen van het feit dat door uitdroging van het dentine de hechting van redelijk tot totaal ondoeltreffend zou zijn. Om eerlijk te zijn, waren deze hechtprocedures een uitdaging voor de behandelaars. Ten eerste was de procedure zelf zeer complex: veel verschillende producten die in een specifieke volgorde moesten worden gebruikt (etsmiddel, primer, mengen van bonding A met bonding B), spoelen, lichtuitharden en drogen - maar zonder te dehydrateren – tussenstappen, Complexiteit, langere zittijd voor de patiënt, veel flessen... het hechten op dentine vereiste veel motivatie en vastberadenheid!
Bovendien konden de hechtwaarden volledig verschillen. In Frankrijk organiseerde Prof. Degrange in het begin van de jaren 2000 verschillende "Battles of Adhesions" waarbij tandartsen hechtingen konden uitvoeren op geëxtraheerde tanden en vervolgens de hechtwaarden konden meten (1). De resultaten waren zeer verrassend: met hetzelfde merk adhesief, in een gesuperviseerde procedure, konden de hechtwaarden variëren van tandarts tot tandarts, en voor dezelfde tandarts, van tand tot tand, wat aantoonde dat de doeltreffendheid van de hechting ook afhankelijk was van de gebruiker.
Dit is het moment waarop de tweede grote verandering plaatsvond: de introductie van zelfetsende adhesieven. Om de problemen in verband met het etsen van dentine op te lossen, werd de zuurgraad van de primer verhoogd, waardoor het conventionele etsen met fosforzuur voor dentine overbodig werd. Het was een meer dentine-vriendelijke aanpak. Aanvankelijk waren de hechtwaarden met zelfetsende producten niet indrukwekkend. Maar fabrikanten deden hun huiswerk en ontwikkelden steeds effectievere zelfetsende adhesieven met een kleiner aantal stappen en flesjes.
Om op glazuur te hechten, was « total-etch » dan weer de aangewezen weg en om op dentine te hechten, was « self-etch » de aangewezen weg. Optimale situatie? Nog niet helemaal. Er werd meer eenvoud en veelzijdigheid geëist van de diverse bindingsmiddelen.
De derde grote verandering vond een paar jaar geleden plaats toen er universele adhesieven op de markt kwamen. Eén enkel flesje, bruikbaar met of zonder voorafgaand etsen, afhankelijk van het substraat waarop gelijmd wordt; ook bij het selectief etsen, telkens wanneer een caviteit zowel glazuur als dentine bevat voor hechting.
Calcium Silicaten: Een ander substraat om aan te hechten
Dit klinkt absoluut perfect als je aan glazuur en dentine hecht. Maar hoe zit het met het hechten op andere substraten? Aangezien composiethars om biologische redenen niet rechtstreeks op of in de buurt van de pulpa mag worden geplaatst, lanceerde Septodont in 2010 een calciumsilicaatcement - Biodentine™ - om gezond dentine zowel mechanisch als biologisch na te bootsen en introduceerde zo het concept van « Biobulkfill ».
Biodentine™ biedt een breed scala aan voordelen: het geeft calciumionen en calciumhydroxide af, waardoor de pH-waarde wordt verhoogd om bij te dragen aan de remineralisatie van het aangrenzende dentine, terwijl tegelijkertijd de ontwikkeling van bacteriën wordt beperkt, aangezien bacteriën een zure omgeving nodig hebben om te groeien. Studies hebben aangetoond dat Biodentine™ stamceldifferentiatie in gang zet tot odontoblast-achtige cellen die tertiair dentine aanmaken; waardoor het mogelijk ontstekingsremmende eigenschappen heeft, hetgeen verklaart waarom patiënten klinisch minder pijn kunnen hebben.
Aangezien Biodentine™ een cement op waterbasis is, is er geen beperking van de uithardingsdiepte. Het kan een zeer diepe holte vullen, bv. een volledige pulpotomie in een molaar, in slechts één enkele sessie. Het maakt het dus mogelijk om sneller en dieper te werken met behoud van de vitale pulpa. Vandaar het « Biobulkfill » concept ook een innovatieve doorbraak betekent in de restauratieve tandheelkunde: BiodentineTM kan worden geplaatst vanaf de pulpa tot aan de top van de caviteit, ongeacht hoe diep.
Toch blijft de vraag: hoe hecht je aan Biodentine™? Het heeft geen organische delen; het is 100% mineraal. Dus, moet Biodentine™ beschouwd worden als glazuur en met ‘totaal-ets’ behandeld worden ? Of integendeel, moet het beschouwd worden als dentine - wat Biodentine™ claimt - en zelfgeëtst worden? Hoe kunnen we er zeker van zijn dat de hechting effectief zal zijn? Moeten we alleen kijken naar de waarden van de hechtsterkte? Aangezien Biodentine™ een hoge pH heeft, zal het dan interfereren met de zure pH van adhesieven? Wel, vele vragen die verbijstering veroorzaken!
In feite is het hechten van een harscomposiet aan Biodentine™ vrij eenvoudig, zolang de basischemie maar duidelijk is. De op calciumsilicaat gebaseerde cementen hebben een evolutiecyclus in hun uitharding van ongeveer één maand. Na een maand bereiken zij hun definitieve hardheid en kunnen zij worden beschouwd als een 100% mineraal materiaal, net als glazuur - maar met een andere hardheid en slijtvastheid. Direct na plaatsing in de tand bevinden ze zich nog in hun uithardingsproces en moet ervoor worden gezorgd dat niets dit proces verstoort of remt; ze moeten daarom worden beschouwd als tandbeen en minder zuurbehandeld worden.
Wanneer Biodentine™ wordt gebruikt als vervanging voor beschadigd dentine in een restauratieve caviteit, biedt het de mogelijkheid om de definitieve composietrestauratie in dezelfde sessie of in een volgende sessie te ontvangen - als de pulpa bijvoorbeeld een paar weken controle nodig heeft.
Dus, als het definitieve composiet in dezelfde sessie wordt gehecht, wordt de voorkeur gegeven aan een zelfetsend adhesief, omdat dit minder zuur is dan een ‘totaal-ets’ adhesief, en daarom de juiste uitharding van Biodentine™ niet zal verstoren. Studies hebben aangetoond dat de hechtsterkte in dat geval vergelijkbaar is met een hechting op een glasionomeercement.
Als het definitieve composiet in een volgende sessie, tussen 2 weken en 6 maanden, op Biodentine™ wordt gehecht, dan kan ofwel een zelf-etsende of een total-etsende procedure worden uitgevoerd.
De « stairway to heaven »?
Vanuit klinisch oogpunt is de behoefte aan Biodentine™ in diepe caviteiten duidelijk: hoe dichter bij de pulpa, hoe hoger de behoefte aan bescherming. Maar Biodentine™ is geen passieve bescherming zoals andere tandheelkundige materialen. Het is zeer biocompatibel met de pulpa om de natuurlijke afweer ervan, d.w.z. tertiair dentine & dentinebruggen (2), tegen bacteriële aanvallen te behouden.
In dergelijke grote caviteiten wordt carieus weefsel verwijderd, maar gezond glazuur en dentine blijven uiteraard op hun plaats. De caviteit waarin het composiet moet worden gehecht is dus een mix van Biodentine™, dentine en glazuur. Het gebruik van een universeel adhesief met selectieve etsing is in dit geval aan te bevelen!
Of de tandarts nu besluit om het definitieve composiet in dezelfde sessie te plaatsen of in een volgende sessie, het selectief etsende adhesief maakt het mogelijk om alleen etsmiddel te gebruiken waar dat nodig is: Het glazuur. Dit zal de hechtsterkte optimaliseren op alle substraten, die verschillend van aard zijn.
Het hechten van een composiet in een diepe caviteit waar Biodentine™, dentine en glazuur aanwezig zijn, zal duidelijk gemakkelijk, comfortabel en effectief worden: patiënten zullen pijnvrij, zelfs gelukkiger dan voorheen, zijn over hun mooie restauraties en herstelde glimlach!
Referenties
- ADDA , July 12, 2018
- Imad About, Biodentine: From biochemical and bioactive properties to clinical applications, 2016
