Van tandheelkundige membranen is bekend dat ze de prognose verbeteren bij procedures voor parodontale weefselregeneratie en botaugmentatie.[1] Het gebruik ervan bij botregeneratie is echter verrassend laag: ze worden gebruikt bij slechts 25-30% van de bottransplantatieprocedures die vandaag de dag worden uitgevoerd. Hier pleiten we voor het gebruik van een tandheelkundig membraan bij uw bottransplantatieprocedures.
Geleide botregeneratie
Geleide botregeneratie (GBR) is een chirurgische techniek die wordt gebruikt om het alveolair botvolume te vergroten. Het wordt meestal gebruikt om de alveole te behouden na een extractie om de toekomstige plaatsing van tandheelkundige implantaten te ondersteunen. Het kan ook worden gebruikt rond een bestaand tandheelkundig implantaat om kleine botdefecten te repareren of de botgroei te bevorderen.
De term "geleid" verwijst naar het gebruik van een barrièremembraan naast een bottransplantaat. In de context van alveolebehoud bestaat GBR uit het vullen van de alveole met een botsubstituut en het bedekken van het materiaal met een membraan, dat de plaats van het transplantaat beschermt en de aanmaak van nieuw botweefsel leidt.
GBR wordt ook wel geleide weefselregeneratie of GTR (= Guided Tissue Regeneration) genoemd. Het is echter belangrijk op te merken dat GTR zowel kan verwijzen naar de regeneratie van de harde als de zachte weefsels van de mondholte, terwijl GBR specifiek naar het botweefsel verwijst.
GBR en alveolebehoud
Resorptie van alveolair bot is een onvermijdelijk gevolg van tandextractie. In de 2-3 jaar na extractie gaat ongeveer 40-60% van de alveolaire hoogte en breedte verloren, waarbij de meeste resorptie optreedt tijdens de eerste 3-6 maanden. [2,3,4,5] Het botverlies gaat door met een snelheid van 0,25-1% tot aan de dood. [2,4,5]
Voor de patiënt heeft dit zowel functionele als esthetische gevolgen. Als die later tandheelkundige implantaten of andere prothetische ingrepen wil, biedt de alveolaire kam mogelijk onvoldoende steun. De patiënt heeft wellicht dure en belastende chirurgische ingrepen nodig om de gewenste behandeling mogelijk te maken en loopt een groter risico op complicaties en implantaatfalen. Verlies van tanden en alveolair bot kan ook de structuur van het gezicht veranderen, een voortijdig verouderd uiterlijk veroorzaken en het zelfvertrouwen van de persoon beïnvloeden.
Ongeacht of de patiënt op de plaats van de extractie implantaten wil of niet, moet alveolebehoud altijd overwogen worden. Diverse studies hebben aangetoond dat bottransplantaten met alveolebehoud de resorptiesnelheid van het alveolaire bot aanzienlijk verminderen en de daaropvolgende terugtrekking van de interdentale papil voorkomen, waardoor de noodzakelijke hoogte, breedte en dichtheid van de alveolaire kam voor toekomstige implantaatplaatsing behouden blijven. [4,5]
Argumenten voor het gebruik van een membraan
Bottransplantaten met alveolebehoud kunnen worden uitgevoerd zonder het gebruik van een barrièremembraan; dit gebeurt bij tot wel 75% van de botregeneratieprocedures. Er zijn echter verschillende redenen waarom membranen een routinestap zouden moeten zijn bij botregeneratie.
Stolling en wondstabilisatie
Onmiddellijk na de extractie begint de bloedplaatjesaggregatie op de plaats van de wond, ontstaat er een stolsel dat zich stabiliseert en begint de angiogenese. [3,5,6,7] Bloedplaatjes in het stolsel geven cytokinen, groeifactoren en signaalmoleculen af en rekruteren opruimcellen naar de plaats van de wond om de genezing te starten.
De vorming en stabilisatie van bloedstolsels is daarom een kritieke stap in de post-extractieve genezing en de botregeneratie, een stap die veel baat heeft bij het gebruik van een membraan. Collageenmembranen bijvoorbeeld bevorderen de bloedplaatjesaggregatie en fungeren als een steiger om het stolsel vast te zetten, bovendien helpen ze bij het rekruteren van cellen op de plaats van de wond. [5,6] Verder kunnen membranen het stolsel tegen mechanische verstoring beschermen en speekselcontaminatie van de wond voorkomen. [7] Bij gebruik in combinatie met bottransplantaten vertonen membranen voorspelbare, betrouwbare wondgenezing en botvorming. [6]
Ruimte creëren voor botgroei
Voor een succesvolle regeneratie van alveolair bot moet de snelheid van de osteogenese groter zijn dan die van de fibrogenese van het omliggende epitheel- en bindweefsel. [7] Dit gebeurt bij natuurlijke botvorming, waar het bot zich ontwikkelt in een afgesloten ruimte met beperkte infiltratie van epitheel- of bindweefselcellen, waardoor onbelemmerde botvorming mogelijk is. In het geval van botregeneratieprocedures is de wond echter grotendeels onbeschermd tegen een dergelijke infiltratie.
Door een barrièremembraan over het bottransplantaat te plaatsen, wordt een afgesloten ruimte gecreëerd die de natuurlijke omstandigheden die nodig zijn voor botvorming nabootst. Het houdt epitheel- en bindweefselcellen uit de wond terwijl het de proliferatie van osteoblasten toestaat, de cellen die in de eerste plaats verantwoordelijk zijn voor botvorming. Het is aangetoond dat membranen zo de botvorming bevorderen en de resorptie van bottransplantaatmateriaal voorkomen. [6,7] Het is ook aangetoond dat het verlies aan alveolaire hoogte en breedte bij aanwezigheid van een membraan aanzienlijk minder is dan bij alveolen die op natuurlijke wijze genezen, waarbij de botkwaliteit ook als ideaal wordt beschouwd voor latere implantatie. [3,4,8] In één bepaalde studie verloren bottransplantaten tot 35% dichtheid na 16 weken wanneer ze zonder membraan werden geplaatst, vergeleken met slechts 10% verlies met een membraan. [9] Aan de andere kant is aangetoond dat beschadigde membranen (blootgelegd of ingeklapt) in verband worden gebracht met lagere niveaus van botregeneratie. [6]
Huidige oplossingen met barrièremembraan
Momenteel kunnen de beschikbare membranen in twee categorieën worden ingedeeld: niet-resorbeerbare en resorbeerbare membranen.
Niet-resorbeerbare membranen zijn meestal gemaakt van geëxpandeerd polytetrafluorethyleen (ePTFE) of polytetrafluorethyleen met hoge dichtheid (d-PTFE) en kunnen versterkt zijn met titanium. Daarom bieden ze uitstekende structurele integriteit, ruimtebehoud en wondbescherming, met voorspelbare botvorming. [10] Niet-resorbeerbare membranen blijven echter zitten tot ze worden verwijderd, wat een tweede operatie vereist. Verder is het risico op infectie hoog en moet het membraan worden verwijderd als het bloot komt te liggen. Dergelijke complicaties kunnen leiden tot extra behandeling, kosten en ongemak voor de patiënt.
Resorbeerbare membranen, traditioneel gemaakt van varkens- of rundercollageen, zijn populaire alternatieven voor niet-resorbeerbare membranen. Collageen heeft uitstekende bioactieve eigenschappen die gunstig zijn voor alveolebehoud en botregeneratie, en het is aangetoond dat het: [5,10]
- Bloedplaatjesaggregatie en bloedstolselvorming ondersteunt.
- Een steiger biedt voor de hechting van stolsels en de vorming van botmatrix.
- Helpt bij de celmigratie die nodig is voor wondgenezing.
- De migratie van epitheelcellen naar de wond remt.
- Het aanhechten van nieuw bindweefsel bevordert.
- De differentiatie van mesenchymale cellen ondersteunt.
Hoewel ze niet zo sterk zijn als versterkte niet-resorbeerbare membranen, is aangetoond dat resorbeerbare membranen doeltreffend de ruimte behouden die nodig is voor botregeneratie [10]. Aangezien het membraan na verloop van tijd in het lichaam afbreekt, is geen tweede operatie nodig om het te verwijderen, wat de patiënt extra trauma en hersteltijd bespaart en de behandeltijd voor de tandarts verkort.
Resorbeerbare membranen op basis van collageen brengen echter een aantal uitdagingen met zich mee. Zoals bij elk van dieren afgeleid product bestaat er een risico op overdracht van ziekteverwekkers van dier op mens. Sommige patiënten hebben ook om religieuze, levensbeschouwelijke of culturele redenen bezwaar tegen het gebruik van dierlijke producten, waardoor ze geen gebruik kunnen maken van een procedure die anders van grote waarde voor hen zou kunnen zijn.
De synthetische oplossing
Synthetische resorbeerbare membranen zoals R.T.R.+ Membrane vormen een grote doorbraak op het gebied van geleide botregeneratie omdat ze dezelfde biologische voordelen bieden als resorbeerbare collageenmembranen zonder de nadelen ervan te hebben.
Innovatief 2-laags ontwerp
R.T.R.+ Membrane* is ontwikkeld volgens een bedrijfseigen proces waarbij gebruik is gemaakt van de recentste ontwikkelingen op het gebied van weefselengineering en heeft een innovatief dubbellaags ontwerp. De gladde, dichte bovenlaag vormt een beschermende barrière tegen infiltratie van zacht weefsel en zorgt ervoor dat alleen nieuwe botgroei de wondruimte bevolkt. De onderste laag is voorzien van een fijnmazig netwerk van polymere microvezels die de structuur van collageen perfect nabootsen, waardoor een sterke 3D-matrix ontstaat die de vroege kolonisatie, aanhechting en vascularisatie van cellen ondersteunt. Met een poreusheid van 85% beschermt de biomimetische steiger de ruimte zonder de cellen uit te sluiten die nodig zijn voor regeneratie en genezing.
Gemakkelijk te hanteren
Resorbeerbare collageenmembranen zijn erg moeilijk te vormen, te plaatsen en te hechten. R.T.R.+ Membrane daarentegen is soepel en sterk, voor een gemakkelijke hantering en plaatsing. Het behoudt dezelfde fysieke eigenschappen, of het nu nat of droog is, en behoudt zijn vorm en structuur bij contact met bloed. En omdat het uitstekend hecht aan de weefsels, is het niet nodig om het membraan vast te pinnen of te hechten.
Geen tweede operatie
R.T.R.+ Membrane is gemaakt van 100% polymeer poly-D,L-melkzuur/glycolzuur (PLGA) afgeleid van tapioca-, maïs- of suikerzetmeel. Het is biocompatibel en biologisch afbreekbaar maar toch sterk. Het behoudt zijn structurele integriteit en biedt een barrière-effect gedurende 4-6 weken na plaatsing, waarbij de regeneratie van bot en zacht weefsel nog 4-6 maanden doorgaat. [11] Wanneer de weefselregeneratie is voltooid, wordt het PLGA-materiaal via hydrolyse afgebroken tot melkzuur en glycolzuur, die van nature in het lichaam voorkomen. Voor de patiënt betekent dit dat een tweede operatie om het membraan te verwijderen niet nodig is, zoals wel het geval zou zijn bij een niet-resorbeerbaar membraan.
Bovendien is het materiaal bestand tegen de enzymen in speeksel en breekt het niet af bij contact. Als de hechtingen scheuren en het membraan blootligt, is geen chirurgische ingreep nodig. Het membraan kan gewoon op zijn plaats worden gelaten, waar het de weefsels blijft leiden om te genezen en te regenereren.
Een universele oplossing voor elke patiënt
Tot slot is R.T.R.+ Membrane volledig vrij van dierlijke producten. Het elimineert het risico op de overdracht van ziekteverwekkers van dier op mens volledig en biedt een aanvaardbare optie voor mensen die afkerig staan tegenover dierlijke producten. Voor uw patiënten betekent dit dat iedereen zonder compromissen kan profiteren van de voordelen van de nieuwste botregeneratietechnologie.
Conclusie
Wanneer een tand wordt geëxtraheerd, kan de patiënt niet altijd plannen voor de toekomst maken. Tandartsen kunnen dat echter wel. Door alveolebehoud aan te bieden volgens de principes van geleide botregeneratie, kunnen behandelaars ervoor zorgen dat de optie voor tandheelkundige implantaten beschikbaar blijft wanneer de patiënt dat zou willen. En door een resorbeerbaar synthetisch membraan zoals R.T.R.+ Membrane te combineren met Septodont's R.T.R.+ synthetisch botsubstituut, hebben ze eindelijk een volledig synthetisch assortiment voor bottransplantatieprocedures — voor elke patiënt.
*Aanwijzingen uit de bijsluiter
Referenties
1 Sasaki, J.I. et al. (2021) ‘Barrier membranes for tissue regeneration in dentistry’, Biomaterial Investigations in Dentistry, 8(1), pp. 54-63. doi: 10.1080/26415275.2021.1925556.
2 Ashman, A. (2000) ‘Postextraction ridge preservation using a synthetic alloplast’, Journal of Implant Dentistry, 9(2), pp. 168-76. doi: 10.1097/00008505-200009020-00011.
3 Irinakis, T. (2006) ‘Rationale for Socket Preservation after Extraction of a Single-Rooted Tooth when Planning for Future Implant Placement’, Journal of the Canadian Dental Association, 72(10), pp. 917 – 22.
4 Pagni, G. (2012) ‘Postextraction Alveolar Ridge Preservation: Biological Basis and Treatments’, International Journal of Dentistry. doi: 10.1155/2012/151030.
5 Lin, H.K. et al. (2019) ‘Prevention of Bone Resorption by HA/β-TCP + Collagen Composite after Tooth Extraction: A Case Series’, International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(23), pp. 4616. doi: 10.3390/ijerph16234616.
6 Wang, H.L. (2006) ‘“PASS” Principles for Predictable Bone Regeneration’, Journal of Implant Dentistry, 15(1), pp. 8-17. doi: 10.1097/01.id.0000204762.39826.0f.
7 Liu, J. & Kerns, D.G. (2014) ‘Mechanisms of Guided Bone Regeneration: A Review’, The Open Dentistry Journal, 16(8), pp. 56-65. doi: 10.2174/1874210601408010056.
8 Avila-Ortiz, G. et al. (2014) ‘Effect of Alveolar Ridge Preservation after Tooth Extraction: A Systematic Review and Meta-analysis’, Journal of Dental Research, 93(10), pp. 950-8. doi: 10.1177/0022034514541127.
9 Kim, M. et al. (2008) ‘Effect of Bone Mineral with or without Collagen Membrane in Ridge Dehiscence Defects Following Premolar Extraction’, In Vivo, 22, pp. 231-236.
10 Kim, Y.K. & Ku, J.K. (2020) ‘Guided bone regeneration’, Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 46(5), pp. 361-366. doi: 10.5125/jkaoms.2020.46.5.361
11 Internal data: Resorption time measured in animal experimentation after subcutaneous application of the membrane in rats.