Biodentine™ voor herstel van diepe cariës: niet alleen voor blootliggende pulpa

De nabijheid van diepe cariës tot de pulpa vormt een grote uitdaging voor de tandheelkunde.^2,3 Het doel is de vitaliteit van de tand zo veel mogelijk te behouden. Maar fysiologische stress, onomkeerbare ontsteking en blootliggende pulpa vormen aanzienlijke risico's die tot een veel slechtere prognose kunnen leiden. Met dit in gedachten geeft restauratieve tandheelkunde de voorkeur aan minimaal invasieve strategieën, met biologische materialen die de pulpa beschermen en de genezing bevorderen. In dit artikel zetten we uiteen waarom Biodentine™ het materiaal van de volgende generatie is, voor klinisch succes in alle gevallen van diepe cariës.

Huidige principes en strategieën voor de aanpak van diepe cariës

Traditioneel werden diepe cariëslaesies aangepakt door middel van volledige (niet-selectieve) verwijdering van het cariësweefsel, waarbij alle zachte en stevige dentine uit de perifere en centrale gedeelten van de caviteit wordt weggenomen.^2,3,5,6 Dit wordt nu echter als te ingrijpend beschouwd en wordt niet langer aanbevolen.^2,6

Het is nu bekend dat volledige verwijdering van het carieuze weefsel niet noodzakelijk is om cariësvorming een halt toe te roepen.⁷ Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat verwijdering van alleen de oppervlakkige lagen geïnfecteerd dentine, waar zich de grootste hoeveelheid cariogene bacteriën bevindt, voldoende kan zijn.^6,8

Bovendien is het moeilijk om de diepte van een cariëslaesie en de dikte van het resterende dentine te beoordelen.³ Volledige cariësexcavatie brengt daardoor het risico van onbedoelde blootlegging en bacteriële besmetting van de pulpa met zich mee, waardoor de vitaliteit van de pulpa wordt aangetast en het behandelresultaat ongunstig uitvalt.^2,3,7,9

Daarom ligt de voorkeur bij de aanpak van diepe cariës vandaag bij minimaal invasieve, biologische strategieën ter behoud van het niet-gedemineraliseerde en remineraliseerbare weefsel, de gezondheid en de vitaliteit van de pulpa en het functioneren van de tand op lange termijn.^2,6,8

Excaveren van carieus weefsel

De praktijk wijst uit dat selectieve verwijdering van cariësweefsel een effectieve, minimaal invasieve strategie is voor het excaveren van carieus dentine.^2,3 De Europese Vereniging voor Endodontologie (European Society of Endodontology, ESE) beveelt dit aan bij tanden met omkeerbare pulpitis, op voorwaarde dat bij radiografische evaluatie blijkt dat de caviteit niet verder is gevorderd dan het pulpale vierde deel en dat er een dentinebarrière tussen de caviteit en de pulpa bestaat.²

Selectieve verwijdering kan in een of twee stadia plaatsvinden. Selectieve verwijdering in een enkele fase houdt in dat het carieuze weefsel tot aan de zachte of stevige dentine wordt geëxcaveerd, gevolgd door onmiddellijke aanbrenging van permanent herstelmateriaal. Selectieve verwijdering in twee fasen, ook stapsgewijze excaveren genoemd, verloopt via twee ingrepen met een tussentijd van 6-12 maanden. Bij het eerste tandartsbezoek wordt het carieuze weefsel op het pulpale gedeelte selectief verwijderd tot aan de zachte dentine, waarna een tijdelijke herstelbehandeling wordt uitgevoerd. Tijdens het tweede bezoek wordt de caviteit herbekeken, het carieuze weefsel wordt tot aan de stevige dentine verwijderd en er wordt een permanent herstelmateriaal aangebracht.

Zowel selectieve verwijdering in een enkele fase als in twee fasen laat een hoog succespercentage zien (respectievelijk 90% en 70% na drie jaar), maar waar mogelijk geniet verwijdering in een enkele fase de voorkeur.^2,6 Verwijdering in twee fasen verhoogt het risico op blootliggende pulpa en wordt beschouwd als een onnodige extra belasting voor de patiënt.

Bij diepe cariëslaesies waarvan radiografisch wordt vastgesteld dat ze tot aan het pulpale derde of vierde deel van het dentine reiken, bevelen de ESE en de International Caries Consensus Collaboration (ICCC) selectieve verwijdering tot aan de zachte dentine in een enkele fase, zowel voor melktanden als volwassen tanden.^2,6 Op het pulpale gedeelte van de caviteit wordt een barrière van zachte dentine behouden, waar de perifere carieuze dentine tot aan de harde dentine wordt verwijderd en voldoende hard weefsel wordt achtergelaten om het herstelmateriaal  te dragen en de caviteit optimaal af te dichten.⁶

De ICCC stelt dat deze benadering, in vergelijking met niet-selectieve verwijdering tot aan de harde dentine of selectieve verwijdering tot aan de stevige dentine, het risico op blootlegging van de pulpa aanzienlijk vermindert.⁶ Selectieve verwijdering tot aan de stevige dentine kan ook fysiologische belasting op de pulpa met zich mee brengen, en wordt daarom alleen aanbevolen bij ondiepe of middeldiepe dentinelaesies.⁶

Vitale pulpabehandeling

De term vitale pulpabehandeling (VPB) omvat een reeks technieken ter bescherming van de pulpa en ter ondersteuning van de genezing. Wanneer de pulpa na de excavatie van carieuze dentine niet blootligt, is indirecte overkapping van de pulpa de VPB-techniek die de voorkeur geniet bij volwassen- en melktanden met omkeerbare pulpitis.^8,9,10 Er wordt een dunne laag dentine achtergelaten die de pulpa afdekt. Daarbovenop wordt een dunne laag materiaal aangebracht om als beschermende barrière te dienen. Met Biodentine kan de volledige caviteit in één keer tot aan de bovenrand van de tand worden opgevuld (afrondende glazuurherstelbehandeling binnen 6 maanden).

Is de pulpa na de excavatie blootgelegd, dan geven voorstanders van minimaal invasieve tandheelkunde vandaag de voorkeur aan de volgende VPB-technieken in plaats van traditionele pulpectomie (volledige verwijdering van de pulpa):^2,3

• Direct Pulp Capping. Rechtstreeks op de blootliggende pulpa wordt materiaal aangebracht, onmiddellijk gevolgd door een permanente herstelbehandeling.
• Gedeeltelijke pulpotomie. Een klein deel van de coronale pulpa wordt verwijderd. Het resterende pulpaweefsel wordt afgetopt met een materiaal, gevolgd door een permanente herstelbehandeling.
• Volledige pulpotomie. De coronale pulpa wordt volledig verwijderd, waarna de opening in het wortelkanaal wordt overkapt en een herstelbehandeling wordt uitgevoerd.

In al deze gevallen is Biodentine het enige materiaal dat zowel rechtstreekse overkapping (contact met de pulpa) als permanente dentinerestauratie mogelijk maakt: een enkel materiaal, van de pulpa tot aan de bovenlaag.

Materiaalkeuze bij minimaal invasieve aanpak van diepe cariës

In lijn met de minimaal invasieve, biologische benadering is de prioriteit bij de keuze van het restauratiemateriaal verschoven van eenvoudig behoud tot actief herstel van het pulpa-dentinecomplex. 

Een tijdlang werd calciumhydroxide beschouwd als het gouden standaardmateriaal voor het herstel van diepe cariës. De hoog alkalische pH stimuleert fibroblasten en enzymen, bevordert de genezing van het pulpaweefsel en ondersteunt het mineralisatieproces.⁷ Dit materiaal heeft echter ook enkele niet te onderschatten nadelen, zoals tunnelachtige dentinedefecten, cytotoxiciteit, slechte aanhechting en instabiliteit op lange termijn.^7,10,11 Het gebruik van calciumhydroxide gaat dan ook gepaard met risico's op microlekkage, bacterie-infiltratie, pulpitis, interne resorptie en tandverlies.^7,10,11

Gezien deze nadelen bestaat er grote belangstelling voor alternatieve materialen die een beter remineralisatievermogen, beter verzegelvermogen, betere stevigheid en betere duurzaamheid laten zien. Glasionomeercementproducten (GIC's) en calciumsilicaatcementproducten zoals Biodentine™ bijvoorbeeld, hebben de bewezen eigenschap dat ze de remineralisatie van gedemineraliseerd dentine bevorderen.^9,12

Van deze twee opties beveelt de ESE hydraulische calciumsilicaatcementproducten aan voor rechtstreekse aanbrenging op de pulpa na blootlegging van de pulpa of tijdens het overkappen van de pulpa, gedeeltelijke pulpotomie of volledige pulpotomie voorafgaand aan de definitieve herstelbehandeling.² Biodentine™ is inderdaad een uitstekende keuze voor diepe cariës met blootliggende pulpa. Bij tanden waarbij Biodentine als rechtstreeks overkappingsmateriaal voor de pulpa wordt gebruikt, laat het een succespercentage zien van 83,3% - 100% na 12 maanden en 82,6% - 93,2% na 18 maanden.^17,18 Biodentine™ is vervaardigd uit tricalciumsilicaat, zirkoniumoxide en calciumcarbonaat. Het is een ultrazuiver materiaal zonder cytotoxische, mutagene, sensibiliserende of irriterende uitwerkingen op blootliggende pulpa. Het zorgt voor een hoge mate van levensvatbaarheid van cellen en versterkt het biologisch herstel.^{19, 23}

Biodentine™ — een onderschat materiaal voor indirecte pulpa-overkapping?

Wanneer de pulpa niet blootligt, maken veel tandheelkundigen nog altijd gebruik van GIC voor het herstel van diepe cariëslaesies. Ze gebruiken hydraulische calciumsilicaatcementproducten zoals Biodentine™ dan alleen voor gevallen met blootliggende pulpa en andere complexe situaties. De voordelen van Biodentine™ gaan echter veel verder dan rechtstreekse aanbrenging op de pulpa. Het materiaal biedt ook bij indirecte pulpa-overkappingsprocedures grote voordelen, met een globaal succespercentage van 92%.^7,8,10,11,13

Betere remineralisatie van de dentine^2,7,9,11,12

Bij indirecte pulpa-overkappingsprocedures laat Biodentine™ consistent betere remineralisatie van de dentine zien in vergelijking met materialen zoals GIC, calciumhydroxide en mineraal trioxideaggregaat (MTA). Bij aanbrenging stimuleert Biodentine™ de afgifte van groeifactoren en de vorming van nieuwe bloedvaten (angiogenese) om het natuurlijk herstel van de pulpa te bevorderen.¹⁹ Bovendien creëert het poriën in de onderliggende dentine, waardoor hoge concentraties calcium-, hydroxyl- en carbonaationen in het dentine kunnen binnendringen. Dit ondersteunt meer mineraalafzetting en de vorming van reactionaire dentine en dentinebruggen — zonder een ontstekingsreactie in de pulpa teweeg te brengen.^7,9

 

De resulterende dentinelaag is dikker en dichter dan die welke door GIC wordt gecreëerd. Dit betekent optimale bescherming van de pulpa en verbeterde weerstand tegen microlekkage en bacterie-infiltratie.^{20, 21} In een onderzoek waarbij Biodentine™ werd vergeleken met calciumhydroxide en MTA, en waarbij een succespercentage van 100% werd waargenomen, werd in de Biodentine™-groep significant meer tertiaire dentine afgezet en was de porositeit van de dentinebruggen groter dan bij die welke door calciumhydroxide waren gevormd.¹¹

Een onderzoek waarbij Biodentine™ met GIC werd vergeleken, wees uit dat beide materialen in staat zijn door cariës aangetaste (stevige) dentine te remineraliseren, maar dat de toename van het mineraalgehalte significant hoger was wanneer Biodentine™ werd gebruikt.¹² Bovendien was alleen Biodentine™ in staat door cariës geïnfecteerde (zachte) dentine significant te remineraliseren. Zonder dat effect zou die zachte dentine moeten worden verwijderd voorafgaand aan de herstelbehandeling. Deze bevindingen suggereren dat wanneer Biodentine™ wordt gebruikt in plaats van GIC, meer van de natuurlijke dentine kan worden behouden en geremineraliseerd — een essentieel principe van minimaal invasieve tandheelkunde en een duidelijk voordeel voor de patiënt.

Uitstekend verzegelvermogen

Het klinische succes en de langdurige effectiviteit van de restauratie van diepe cariës berust op de kwaliteit en de duurzaamheid van de verzegeling tussen het materiaal en het glazuur-/dentineoppervlak. Een strakke aansluiting en hermetische verzegeling zijn essentieel om microlekkage, bacterie-infiltratie, secondaire cariës en gefaalde restauratie te vermijden.

Hoewel GIC goede hechteigenschappen op dentine laat zien, is het in het verleden kwetsbaar gebleken voor krimp gedurende de uitharding, waardoor de randverzegeling van de restauratie in gevaar komt.²² Niranjan stelt dat “krimp, die gepaard gaat met de polymerisatie van composiet herstelmateriaal, een belangrijke factor is die verantwoordelijk is voor defecten aan het marginale en interne raakvlak van de restauratie.” ²² Daarnaast vertoont GIC onder zure omstandigheden een neiging tot erosie.^{23, 24}

Biodentine™ daarentegen laat een uitstekende aanhechting aan het dentine-oppervlak zien.²⁵ Biodentine™ zet minerale tags af in de openingen van de dentinekanaaltjes (tubuli), gebruikmakend van micromechanische verankering om een hecht raakvlak, een sterke verbinding en een uitstekende verzegeling te vormen. Dit proces zet na de uitharding voort, waardoor de kwaliteit van de verzegeling na verloop van tijd nog toeneemt. Verder brengt Biodentine™ deze verzegeling tot stand zonder dat de dentine vooraf moet worden behandeld, waardoor de kans op gevoeligheid na afloop van de behandeling afneemt.¹³

Biodentine™ vertoont ook uitstekende bestendigheid tegen krimp en erosie als gevolg van zuren. De harsvrije formule biedt buitengewone dimensionale stabiliteit, zodat de hermetische verzegeling van de restauratie behouden blijft.¹⁴ Recente onderzoeken bevestigen dit en laten zien dat Biodentine™ een duurzaam en betrouwbaar materiaal is voor indirecte pulpa-overkapping. Bij meting van het klinisch succes na 12, 16 en 24 maanden lieten drie onderzoeken zien dat Biodentine™ een succespercentage had van respectievelijk 100%, 95,8% en 77,8%, vergeleken met 94,4%, 87,5 en 66,7% voor GIC. Na 24 maanden maakten de drie gefaalde herstelbehandelingen deel uit van de GIC-groep.^10,13,15 Hoewel Biodentine™ in zeer zure oplossingen lichte zuurerosie vertoont, is die erosie minder dan bij GIC onder dezelfde omstandigheden, en vertoont het geen enkele erosie in gereconstitueerd speeksel waarin fosfaten aanwezig zijn.^{23, 24} Globaal genomen vertoont Biodentine™ betere duurzaamheid en weerstand tegen microlekkage in vergelijking met GIC.²² 

Superieure antibacteriële eigenschappen 

Bij indirecte pulpabehandelingen, waarbij een laag zachte of stevige carieuze dentine wordt achtergelaten als beschermlaag boven de pulpa, wordt aanvaard dat in de dentine een zekere hoeveelheid levensvatbare bacteriën achterblijft.¹⁰ Als aseptische omstandigheden kunnen worden verkregen en een dichte verzegeling tot stand kan worden gebracht — met hydraulische calciumsilicaatcementproducten zoals Biodentine™— wordt het aantal aanwezige kolonievormende eenheden dramatisch teruggedrongen. Bij diepe of extreem diepe cariëslaesies beveelt de ESE hiervoor hydraulische calciumsilicaatcementproducten aan.²

Biodentine™ geeft tijdens de hardingsfase hydroxylionen vrij, waardoor zeer alkalische pH-waarden tot stand komen. Dit schept een omgeving die zeer ongunstig is voor bacteriën, waarmee de carieuze dentine dus in feite wordt gedesinfecteerd.¹⁰ In de praktijk betekent dit dat meer dentine kan worden behouden, waardoor de pulpa beter wordt beschermd zonder dat het risico van de patiënt op secondaire cariës en infectie toeneemt. Biodentine™ biedt de tandheelkundige dus de opportuniteit om een conservatievere aanpak van restauratie te hanteren, in lijn met de minimaal invasieve praktijk.

Dentine-achtige eigenschappen

Wanneer de ontstoken pulpa door slechts een dunne laag natuurlijke dentine van het herstelmateriaal wordt gescheiden, bestaat er een risico dat normale occlusieve druk de pulpa in het gedrang kan brengen en de levensvatbaarheid ervan kan aantasten. Het ideale materiaal moet dus sterk genoeg zijn om de pulpa te beschermen en die in staat te stellen zich te herstellen. In de achterste tanden, waar occlusieve kauwbewegingen de meeste druk genereren, heeft Biodentine™ zich betrouwbaar bewezen als restauratiemateriaal, met genezing van de pulpa binnen zes maanden.¹⁶

Biodentine™ — het voorkeursmateriaal, van pulpa tot kroon

Het is duidelijk dat de voordelen van Biodentine™ veel verder gaan dan alleen de behandeling van diepe cariës met blootliggende pulpa. Voor de bescherming en het behoud van niet-blootgelegde pulpa bestaat er een reeks materialen om uit te kiezen, maar slechts één daarvan presteert consistent beter dan alle criteria voor een ideale biologische dentinevervanger en slechts één ervan levert superieure — en niet slechts adequate — resultaten op.

Biodentine™ helpt u om uw doelstellingen op het vlak van minimaal invasieve, biologische tandheelkunde in een enkele sessie te behalen, als onderdeel van de aanbevolen aanpak van selectieve verwijdering van carieus weefsel in een enkele fase. Als permanente dentinevervanger kan Biodentine™ helemaal van de pulpa tot de kroon worden aangebracht, gebruikmakend van de Bio Bulk-Fill procedure, waarna binnen 6 maanden een definitieve glazuurherstelbehandeling wordt uitgevoerd. De hardingstijd van slechts 12 minuten betekent dat de afrondende composietrestauratie in dezelfde sessie kan worden aangebracht, waardoor herhaalde bezoeken en herhaalde interventie achterwege kunnen worden gelaten.

Stroomlijn uw procedures, realiseer een uitstekende verzegeling en garandeer het langdurige succes van uw restauraties. Kies voor Biodentine™ als uw voorkeursmateriaal voor indirecte pulpa-overkapping.

Referenties

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sugars-and-dental-caries#:~:text=Dental%20caries%20
2. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13080
3. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13128
4. Interne Septodont studie (2017)
5. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fdmed.2022.1048137/full
6. https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2017.672
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9200191/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29070160/
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485218/
10. https://europepmc.org/article/med/30804309
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6006903/
12. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0109564122002536?via%3Dihub
13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34318769/
14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28222209/
15. https://link.springer.com/article/10.1007/s00784-018-2638-0
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3536989/
17. Awadeh et al. 2018, Hedge et al. 2017, Brizuela et al. 2017, Katge and Patil. 2017
18. Linu et al. 2017, Lipski et al. 2018
19. Biodentine™: Properties and Clinical Applications, Imad About 2022
20. Effect of different intermediary bases on microleakage of a restorative material in Class II box cavities of primary teeth, Abdelmegid FY, Salama FS, Al-Mutairi WM, Al-Mutairi SK, Baghazal SO, 2017
21. Effect of Biodentine™ on secondary caries formation: An in vitro study, Özgül BM, Tirali RE, Cehreli SB, 2017
22. https://journals.lww.com/jped/Fulltext/2016/34040/A_comparative_microleakage_evaluation_of_three.6.aspx Niranjan et al. 2016, a comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope
23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18448160/ Laurent P, Camps J, De MM, Dejou J, and About I 2008 Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent.Mater. 24 (11) 1486-1494.
24. Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan and Pooja Kapoor, Biodentine: A Promising Dentin substitute, 2014
25. Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine™ and MTA Plus in “Open Sandwich” Class II Restorations, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragini, 2015