Vitale pulpa therapie: een uiterst effectieve behandeling

Getuigenis en praktijkverslag door Jenner Argueta D.D.S. - M.Sc.

Inleiding

Een hoog percentage van de bevolking bezoekt de tandarts pas wanneer hun gebit al aanzienlijk door cariës is aangetast. In veel gevallen kiest de patiënt voor vroegtijdig trekken van de tanden gezien de hoge kosten van een wortelkanaalbehandeling en het erop volgende herstelproces (1, 2). Het belang van een gezond pulpa-dentinecomplex, het zoeken naar alternatieven voor wortelkanaalbehandeling en de klinische toepassing van minimaal invasieve tandheelkunde hebben geleid tot de toenemende belangstelling van een conserverende benadering van pulpabeschadiging. Het gemelde hoge succespercentage van procedures met vitale pulpa therapie (VPT) is vandaag een belangrijke factor voor de toegenomen toepassing van dit type behandeling (3, 4). De goede prognose voor deze behandelingen is deels  te danken aan de huidige behandelprotocollen, verbeterde inzichten in de onderliggende biologische processen en de beschikbare materialen voor de behandeling van omkeerbare pulpa-aandoeningen.

Een correcte diagnose is de belangrijkste en meest complexe factor bij de besluitvorming en de opzet van een behandeltraject. Het is niet eenvoudig om de exacte mate van pulpa-ontsteking te bepalen, gezien de beperkingen van de huidige diagnostische tests, subjectieve factoren die inherent zijn aan de patiënt en de correcte interpretatie van de klinische informatie door de operator (5-7). Het is algemeen bekend dat voor een geslaagde VPT-behandeling de pulpa-ontsteking zich in een omkeerbaar stadium moet bevinden (reversibele pulpitis). Het is belangrijk om in gedachten te houden dat de huidige pulpagevoeligheidstests niet 100% betrouwbaar zijn (6, 8).

Directe Pulpa Overkapping. Klinische techniek

In het klinische geval hieronder beschrijven we de aanbevolen techniek voor Directe Pulpa Overkapping (rechtstreekse aftopping van de pulpa) in gevallen van blootliggende pulpa met een diagnose van reversibele pulpitis. Dit klinische geval is geselecteerd omdat het de meest voorkomende situatie weergeeft.

De patiënt meldde kortdurende pijn in tand nr. 19 (Fig. 1). Via radiografie, een klinische evaluatie en een analyse van de klinische achtergrond van de patiënt werd de diagnose gesteld dat een extensieve cariëslaesie (Fig. 2) de oorzaak van de pijn was, als gevolg van een proces van reversibele pulpitis.

Er werd volledige afdichting tot stand gebracht met gebruik van een rubberdam, roestvrijstalen klemmen en een lichthardende vloeibare dam rond de klem om contaminatie van de te behandelen zone door bacteriën te vermijden. De cariës werd omtreksgewijs verwijderd, vanaf de coronale rand richting de cervicale rand, om de verplaatsing van bacteriën naar het pulpaweefsel te beperken (9). Een verkenning van de caviteitspreparatiebodem wees op blootliggende pulpa (Fig. 3 en 4). Het is altijd aanbevolen om de caviteitspreparatiebodem met een endo-explorer te onderzoeken om te vermijden dat kleinere aan cariës blootgestelde pulpa over het hoofd worden gezien.

Voor het welslagen van deze procedure op lange termijn zijn de kwaliteit van de definitieve herstelbehandeling en de zorgvuldige aanpassing aan de dentinestructuur om lekkage te vermijden, van vitaal belang. In de afsluitende radiografie van de behandeling is te zien dat sprake is van correcte randaanpassing en continue aansluiting op het tandweefsel (Fig. 8). Zeven dagen na de behandeling vond een evaluatie plaats om na te gaan of de patiënt volledig asymptomatisch was en een normale reactie vertoonde op gevoeligheidstests. Alle tests leverden een normale weefselrespons op.

Eén van de voornaamste kenmerken van Biodentine is dat het eenvoudig hanteerbaar is. dankzij de hoge druksterkte kan het als vervanging van dentine worden gebruikt, en het hecht goed aan de tandstructuur. Het kan gemakkelijk in de te behandelen zone worden aangebracht en kan worden gebruikt als basis voor de definitieve aanhechtende kroonherstelbehandeling. Figuur 9 geeft de procedure voor vitale pulpa therapie weer. Radiografisch is bij opvolging na twee jaar te zien dat sprake is van retractie van de mesiale pulpahoorn. Een van de meest gewaardeerde voordelen van Biodentine is dat de tandstructuur er niet door verkleurt. Daarom is dit een ideaal materiaal voor aftopping van de pulpa aan de voorzijde van het gebit. 

Afb. 1. Tand nr. 19 met diepe cariës.
Volledige isolatie voorafgaand aan de verwijdering van de cariës.

Afb. 2. Beetradiografie toont de aanwezigheid van een cariëslaesie op tand 19. In de buurt van de mesiale pulpahoorn is ondergemineraliseerd weefsel te zien.

Afb. 3. en 4. Blootliggende pulpa ter hoogte van de caviteitspreparatiebodem, met minimale, eenvoudig beheersbare bloeding.

  Afb. 4.

Afb. 5. en 6. Stapsgewijze aanbrenging van Biodentine met behulp van een endodontische compactor.

Afb. 6. 

 Afb. 7. Definitieve adhesieve herstelbehandeling van tand nr. 19.

 Afb. 8. Afsluitende radiografie van de procedure voor vitale pulpa therapie. De verschillende materiaallagen en de correcte randaanpassing zijn zichtbaar.

Afb. 9. Vitale pulp therapie op tand nr. 19. Bij opvolging na twee jaar is te zien dat sprake is van retractie van de mesiale pulpahoorn.

Gebruikte materialen voor vitale pulpa therapie

Onder de beschreven materialen voor de uitvoering van pulpabehandelingsprocedures zijn, cementproducten op basis van calciumhydroxide en biokeramische materialen (10) genoemd. De laatste zijn biocompatibele materialen die in drie basisgroepen kunnen worden onderverdeeld:

1. Hoogresistente bio-inerte cementproducten
2. Bioactieve cementproducten die chemische verbindingen aangaan met gemineraliseerd weefsel
3. Biologisch afbreekbare materialen die actief deelnemen aan de stofwisselingsprocessen van het organisme (13).

Voor vitale pulpa therapie kunnen diverse materialen worden gebruikt. De bekendste zijn MTA en cementproducten van de nieuwste generatie op basis van calciumsilicaat, zoals EndoSequence BC RRM en Biodentine. Alle bovenvermelde materialen behoren tot de groep van bioactieve cementproducten.

Biodentine is een dentinesubstituut dat dentinogenese helpt bevorderen en de volgende biologische kenmerken heeft:

• alkalische pH,
• biocompatibiliteit,
• antibacteriële werking,
• afgifte van calcium- en hydroxyl-ionen,
• goed randafdichtingseigenschappen en niet-oplosbaar bij contact met vloeistoffen in de mond.
•  

De radiopaciteit is vergelijkbaar met die van dentine, de hardingstijd is ca. 12 minuten en er treedt geen pigmentatie van de tandstructuur op (14-18). Die laatste eigenschap maakt dit een van de voorkeursmaterialen wanneer behandelingen aan de coronale en cervicale zone moeten worden uitgevoerd, met name bij de voortanden.

Prognose

Voor een geslaagde VPT-procedure op lange termijn is het van zeer groot belang dat de tand een definitieve herstelbehandeling ondergaat om de juiste randafdichting te verzekeren, want deze factor, samen met de afwezigheid van bacteriële contaminatie gedurende de procedure, is een van de belangrijkste aspecten om rekening mee te houden om pulpa-ontsteking achteraf te vermijden (25, 26).  Het gemelde slagingspercentage van vitale pulpa therapie met bioactieve cementproducten en opvolging gedurende maximaal 10 jaar is hoger dan 85% (3, 27). Dat is een hoog percentage voor een tandheelkundige behandeling over een dergelijk lange periode.

Conclusies

Vanuit een volledig optimistisch standpunt zou het ultieme doel van elke tandarts bij het uitvoeren van een herstelbehandeling en/of een endodontische procedure moeten zijn om de pulpavitaliteit en de functionaliteit van de tand te behouden en een afwezigheid van symptomen tot stand te brengen. (28).

Op basis van de resultaten van een aantal klinische onderzoeken (1-5, 17, 18, 25, 29-31) kunnen we concluderen dat VPT op tanden met reversibele pulpitis een uiterst effectieve behandeloptie is om de vitaliteit van de pulpa te behouden.

Over de auteurs

Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc. jennerargueta@gmail.com 1ª Av. 13-29 zona 10. Edificio Dubai Center 5to. Nivel, Oficina 501. Guatemala, Guatemala C.A. Dr. Jenner Argueta heeft een master tandheelkunde en endodontie aan de San Carlos de Guatemala Universiteit, waar hij meerdere onderscheidingen als uitmuntend student ontving. Hij is oud-voorzitter van de Guatemalteekse academie voor endodontie (2016–2020) en is gecertificeerd onderzoeker bij de Nationale raad voor wetenschap en technologie van Guatemala. Hij is internationaal spreker en facultair professor in endodontie aan de Mariano Galvez de Guatemala Universiteit. Zijn klinische praktijk is gefocust op micro-endodontie en microrestoratieve tandheelkunde.

Co-auteur.   Ana Lucía Orellana D.D.S. Privépraktijk. Argueta-Orellana microscopische tandheelkundige praktijk. Klinisch coördinator.

Referenties

1. Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J. Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2015;19(2):335-41.
2. Asgary S, Eghbal MJ. Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand. 2013;71(1):130-6.
3. Mente J, Hufnagel S, Leo M, Michel A, Gehrig H, Panagidis D, et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endod. 2014;40(11):1746-51.
4. Holan G, Eidelman E, Fuks AB. Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate or formocresol. Pediatric Dentistry. 2005;27(2):129-36.
5. Fuks AB, Nuni E. Pulp therapy for the young permanent dentition. Pediatric Dentistry: Elsevier; 2019. p. 482-96.
6. Camp J. Diagnosis dilemmas in vital pulp therapy: treatment of the toothache is changing, Especially in young, immature teeth. Journal of Endodontics. 2008;34(7S):S6.
7. Taha NA, Albashaireh ZS, Alfied RG. Endodontic decision making for asymptomatic root-filled teeth with apical periodontitis - A radiographic survey. Aust Endod J. 2018.
8. Taha N, Khazali M. Partial Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Clinical Signs Indicative of Irreversible Pulpitis: A Randomized Clinical Trial. Journal of endodontics. 2017;43(9).
9. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete Caries Removal:A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Dental Research. 2013;92(4):306-14.
10. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Operative dentistry. 2009;34(5):615-25.
11. Magne P, Spreafico R. Deep Margin Elevation: A Paradigm Shift. the American Journal of Stetic Dentistry. 2012(2).
12. Chandrasekhar V, Rudrapati L, Badami V, Tummala M. Incremental techniques in direct composite restoration. Journal of Conservative Dentistry. 2017;20(6):386-91.
13. Koch K, Brave D. Endosequence: melding endodontics with restorative dentistry, part 3. Dentistry today. 2009;28(3).
14. Bekhtiar H, Hossein M, Aminishakib P, Abedi F. Human Pulp Responses to Partial Pulpotomy Treatment with TheraCal as Compared with Biodentine and ProRoot MTA: A Clinical Trial. Journal of Endodontics. 2017; Article In Press.
15. Malkondu O, Karapinar Kazandag M, Kazazoglu E. A review on biodentine, a contemporary dentine replacement and repair material. Biomed Res Int. 2014;2014:160951.
16. Miller AA, Takimoto K, Wealleans J, Diogenes A. Effect of 3 Bioceramic Materials on Stem Cells of the Apical Papilla Proliferation and Differentiation Using a Dentin Disk Model. J Endod. 2018.
17. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M. response of human dental pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. Journal of Endodontics. 2013;39(6).
18. Villat C, Grosgogeat B, Seux D, Farge P. Conservative approach of a symptomatic carious immature permanent tooth using a tricalcium silicate cement (Biodentine): a case report. Restor Dent Endod. 2013;38(4):258-62.
19. Endodontics aAo. Endodontic Diagnosis. Collages for Excellence. 2013(Fall 2013).
20. Mejare IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T, et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. International endodontic journal. 2012;45(7):597-613.
21. Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J Endod. 2006;32(8):731-5.
22. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endod. 1996;22(10):551-6.
23. Mejare I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endodontics & dental traumatology. 1993;9(6):238-42.
24. Caliskan MK. Pulpotomy of carious vital teeth with periapical involvement. International endodontic journal. 1995;28(3):172-6.
25. Edwards J, Swift J, Trope M, Ritter V. Vital pulp therapy for the mature tooth – can it work? Endodontic Topics. 2003(5).
26. Rechenberg D-K, Zehnder M. Molecular diagnostics in endodontics. Endodontic Topics. 2014;30(1):51-65.
27. Daniele L. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) direct pulp capping: 10 years clinical results. Giornale Italiano di Endodonzia. 2017;31(1):48-57.
28. Zanini M, Meyer E, Simon S. Pulp Inflammation Diagnosis from Clinical to Inflammatory Mediators: A Systematic Review. J Endod. 2017.
29. Asgary S, Eghbal MJ, Ghoddusi J, Yazdani S. One-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: an ongoing multicenter, randomized, non-inferiority clinical trial. Clin Oral Investig. 2013;17(2):431-9.
30. Aguilar P, Linsuwuanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: A systematic review. Journal of Endodontics. 2012;37(5).
31. Maroto M, Barberia E, Planells P, Garcia Godoy F. Dentin bridge formation after mineral trioxide aggregate (MTA) pulpotomies in primary teeth. American journal of dentistry. 2005;18(3):151-4.